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1、妊娠晚期出血廣州醫(yī)學院第一臨床學院婦產(chǎn)科何毛毛（2011681017）1第一節(jié)胎盤早剝（Placentalabruption）2正常胎盤什么時候剝離第三產(chǎn)程，胎兒娩出以后3定義妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。4病因孕婦血管病變機械性因素宮腔壓力驟減子宮靜脈壓突然升高其他高齡、吸煙、可卡因濫用、代謝異常、血栓形成傾向、子宮肌瘤、胎盤早剝史等。5病理底蛻膜出血形成血腫6病理類型顯性剝離（外出血）隱性剝離（內(nèi)出血）混合性剝離（混合型出血）7子宮胎盤卒中（庫弗
2、萊爾子宮）隱性剝離內(nèi)出血8病理生理胎盤早剝DIC組織凝血活酶臟器功能障礙纖溶系統(tǒng)凝血功能障礙9臨床表現(xiàn)分為3度：Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度胎盤剝離面積腹痛情況出血情況腹部體征10分度剝離面積腹痛出血腹部體征I度<1/3不明顯/輕微少,貧血體征不明顯子宮軟，大小與孕周相符，胎心好II度1/3--2/3突發(fā)性、持續(xù)性腹痛無/少量,貧血程度與陰道流血量不相符子宮大于孕周，胎盤附著處壓痛明顯，胎心好III度>2/3腹痛劇烈休克子宮硬如板狀，宮縮間歇時不能松弛，胎心消失11臨床表現(xiàn)Ⅰ度，產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊壓跡12輔助檢查
3、B超子宮壁、胎盤之間出現(xiàn)邊緣不清的低回聲區(qū)13輔助檢查實驗室檢查全血細胞計數(shù)凝血功能腎功能重癥患者：DIC篩選試驗、纖溶確診試驗14診斷病史：誘因癥狀：腹痛和（或）陰道流血體征：子宮大于孕周，有壓痛，胎心率改變輔助檢查：B超及實驗室檢查15臨床表現(xiàn)16鑒別診斷前置胎盤先兆子宮破裂17并發(fā)癥DIC產(chǎn)后出血急性腎衰竭羊水栓塞18對母兒影響母親：貧血、產(chǎn)后出血、DIC、剖宮產(chǎn)率胎兒:胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒死亡新生兒嚴重后遺癥：神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷、腦性麻痹19治療及時診斷，積極治療糾正休克及時終止
4、妊娠并發(fā)癥的處理20治療糾正休克開放靜脈通道迅速補充血容量21治療及時診斷，積極治療糾正休克及時終止妊娠并發(fā)癥的處理22治療原則：一旦確診，必須及時終止妊娠。方法：根據(jù)早剝的嚴重程度、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進展及胎產(chǎn)式等情況而定。方式：陰道分娩剖宮產(chǎn)23治療陰道分娩Ⅰ度患者一般情況良好出血以外出血為主宮口已擴張，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者24治療陰道分娩人工破膜腹帶裹緊腹部壓迫胎盤監(jiān)測心率、血壓、子宮底高度、陰道流血量、胎心25治療剖宮產(chǎn)Ⅱ度胎盤早剝，尤其是初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)分娩者Ⅰ度胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒
5、窘迫Ⅲ度胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，但不能立即分娩者破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進展者26治療及時診斷，積極治療糾正休克及時終止妊娠并發(fā)癥的處理27治療凝血功能障礙迅速終止妊娠補充凝血因子：新鮮血、纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿、血小板肝素的應用：DIC高凝階段抗纖溶藥物的應用28治療腎功能衰竭補充血容量：尿量<30ml/h利尿:尿量<17ml/h或無尿透析：血BUN、Cr、K+升高，CO2結合力下降29治療產(chǎn)后出血宮縮劑人工剝離胎盤，持續(xù)按摩子宮，熱墊熱敷子宮補充凝血因子子宮切除30預防預防與治療高危妊娠妊娠晚期避
6、免仰臥位及腹部外傷分娩時避免宮腔內(nèi)壓驟然降低羊膜腔穿刺時應在B超引導下進行31小結定義臨床表現(xiàn)診斷治療32思考題孕婦，32歲，G2P0，因“停經(jīng)35周，下腹疼痛伴陰道流血1小時”入院。體查：貧血貌，子宮硬，不松弛，有局限性壓痛，胎位不清，胎心未聞及。問題：1.孕婦可能的疾病是什么？2.你應該做哪些檢查？3.如何處理呢？33第二節(jié)前置胎盤（Placentaprevia）34胎盤正常附著位置子宮體前、后壁或?qū)m底部，遠離宮頸口3536定義妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于
7、胎先露部，稱為前置胎盤。37病因子宮內(nèi)膜病變或損傷多次刮宮、分娩、子宮手術史胎盤異常受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩其他高齡、吸煙、吸毒、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦，既往前置胎盤病史38分類完全性（complete）部分性（partial）邊緣性（marginal）39分類完全性部分性邊緣性40分類低置胎盤：胎盤位于子宮下段，其下緣極為接近但未到達宮頸內(nèi)口。臨床上，前置胎盤的分類以處理前的最后一次檢查結果來決定。41臨床表現(xiàn)典型癥狀：無誘因、無痛性、反復陰道流血。42胎盤下段與逐漸延長的子宮下段之間的移位43臨床表現(xiàn)完全性部分性邊
8、緣性44臨床表現(xiàn)體征全身情況：失血、休克表現(xiàn)全身情況與出血量成正比。45臨床表現(xiàn)體征腹部情況：子宮軟，無壓痛，大小與孕周相符胎先露大多高浮，常并發(fā)胎位異常臨產(chǎn)時，間歇期子宮完全松弛胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴重者胎死宮內(nèi)可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤雜音46診斷病史癥狀：無痛性陰道流血體征：子宮軟，無壓痛，大小與孕周相符（慎行陰道檢查、肛查?。┹o助檢查：B超產(chǎn)后檢查胎盤47診斷胎盤前置狀態(tài)：妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置者。B超可確定胎盤類
