妊娠晚期出血(產(chǎn)前出血)

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1、妊娠晚期出血（產(chǎn)前出血）宜昌市中心人民醫(yī)院婦產(chǎn)科三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院何文聰產(chǎn)前出血產(chǎn)前出血約占全部妊娠的3%。多數(shù)為少量出血，并不威脅母兒的安全。但有時(shí)大出血，母親發(fā)生低血容量性休克，甚至可發(fā)生母、兒死亡。最常見(jiàn)的產(chǎn)前出血原因是前置胎盤及胎盤早期剝離，其他少見(jiàn)的有帆狀胎盤前置血管破裂，宮頸、陰道、外陰的局部原因。一、前置胎盤（一）分類　正常情況胎盤種植于宮體，若胎盤種植位置低，覆蓋或接近于宮頸內(nèi)口，稱為前置胎盤。根據(jù)檢查時(shí)胎盤的位置而定。內(nèi)口全部為胎盤所覆蓋為完全性前置胎盤；內(nèi)口部分為胎盤覆蓋為部分性前置胎盤；胎盤接近于宮頸口內(nèi)，但未覆蓋為低置胎盤圖1前

2、置胎盤分類A、完全性前置胎盤；B、部分性前置胎盤；C、低置胎盤（二）發(fā)生率約為1/200。（三）病因尚未澄清。但觀察發(fā)現(xiàn)多產(chǎn)，孕婦高齡，合并有子宮畸形、肌瘤、疤痕，既往有過(guò)前置胎盤者，發(fā)生前置胎盤的機(jī)會(huì)增多。（四）臨床表現(xiàn)　無(wú)痛性陰道出血為其重要的臨床特征。多在妊娠32周后出血，完全性前置胎盤出血發(fā)生早。初次出血一般量不多，為少量鮮紅血。隨著妊娠進(jìn)展，子宮下段發(fā)生變化，胎盤機(jī)械性地與宮壁分離，子宮血竇開(kāi)放。血色多為鮮紅，反覆出血，出血量進(jìn)行性增加。完全性前置胎盤出血發(fā)生早，次數(shù)頻繁，量多，對(duì)母、兒威脅最大，約有1/4病人可發(fā)生低血容量性休克。而低置胎盤可直

3、至臨產(chǎn)才發(fā)生出血。（五）診斷妊娠晚期鮮紅的、無(wú)痛性的陰道出血要懷疑前置胎盤。檢查時(shí)常發(fā)現(xiàn)胎頭高浮，或?yàn)橥挝?、斜位、橫位。子宮放松，胎兒部分觸診清楚。1．輔助診斷方法B超聲胎盤定位既準(zhǔn)確又無(wú)害。有報(bào)道準(zhǔn)確率可達(dá)97%。由于妊娠后期胎盤可向上，位置有變化，因此妊娠后期分娩前需重復(fù)B型超聲檢查。2．其他方法仍使用者不多，如放射性同位素掃描；注入造曩劑至膀胱，X線攝片觀察胎頭與膀胱的距離；羊膜腔注入對(duì)比劑，X線下觀察胎盤的位置等。（六）處理　妊娠晚期發(fā)生陰道出血需住院觀察，并進(jìn)一步明確診斷。前置胎盤的處理取決于出血量的多少及胎齡。妊娠37周前，出血不多，未正式臨產(chǎn)

4、可行保守治療。因?yàn)樵绠a(chǎn)是圍生兒死亡的重要原因。孕婦需配血，臥床休息，密切觀察陰道出血情況，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況及宮內(nèi)是否良好。直至胎兒成熟可考慮分娩。保守治療雖可減少早產(chǎn)引起的圍生兒死亡，但可能會(huì)有因反復(fù)出血，需多次輸血，或保守期間大出血需緊急手術(shù)等不足之處。若胎兒已成熟，或陰道大出血，需及時(shí)終止妊娠。以剖宮產(chǎn)為宜。術(shù)中配血需充分，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)血。以子宮下段直切口為宜，以減少術(shù)中出血量，術(shù)后注意宮縮情況，預(yù)防產(chǎn)后出血。疑為前置胎盤時(shí)，一般不作陰道檢查或肛查，以防引起大出血。若必要檢查時(shí)，需在備血、準(zhǔn)備好可立即手術(shù)、終止妊娠的條件下進(jìn)行。內(nèi)容概要兇險(xiǎn)型前置胎盤的流行

5、病學(xué)兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷要點(diǎn)兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理決策兇險(xiǎn)型前置胎盤既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險(xiǎn)型前置胎盤*ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.前置胎盤伴胎盤植入示意圖胎盤植入的產(chǎn)后診斷病理檢查兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率？？？胎盤植入ACOG估計(jì)發(fā)生率為1:2500（2002年）美國(guó)最新報(bào)道

6、：胎盤植入的發(fā)生率從上世紀(jì)八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的約3/1000次分娩。一、流行病學(xué)AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGCommitteeOpinionNo.266.Placentaaccreta[J].ObstetGynecol,2002,99:169–70.PublicationsCommitteeSfM-FM,BelfortMA.Placentaaccreta.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology2010,203:430-

7、439.二、前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史前置胎盤表現(xiàn)前置胎盤伴植入（一）病史：（二）輔助檢查：生物物理方法：影像學(xué)診斷（重點(diǎn)）生物化學(xué)方法1、前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷1黑白超聲2彩色多普勒超聲3三維彩色多普勒超聲4磁共振成像(MRI)胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清胎盤內(nèi)異常靜脈血流子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤及胎盤植入可清楚地顯示子宮胎盤的關(guān)系評(píng)價(jià)子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連反映植入性胎盤子宮外侵犯情況孕20周時(shí)常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準(zhǔn)確性更高孕20周時(shí)胎盤位置不正常應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)

8、隨訪對(duì)于前置胎盤患者應(yīng)注意識(shí)別胎盤植入征象RCOGGuidelin