急性冠脈綜合征的診斷和治療醫(yī)學(xué)ppt

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1、急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療急性ST段抬高型心肌梗死的診斷及治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷及治療鑒別診斷附錄診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬高型心肌梗死ACS臨床分類AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.入院ST段抬高胸痛擬診ECG心肌損傷標(biāo)志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正常或不確定UA：不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死STEMI：ST

2、段抬高心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死癥狀胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜部、背部或肩部放射。有時疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位；疼痛常持續(xù)20min以上,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感,常伴有呼吸困難、煩躁不安、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等；女性不典型胸痛較為常見，而老年人可能以呼吸困難為首發(fā)表現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死體征心率多增快，下壁心?？珊喜⑷華VB；心尖部第一心音減弱；可出現(xiàn)第三心音或第四心音，甚至出現(xiàn)奔馬律；除早期血壓可增高外，幾乎所有患者血壓都較前降低。可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的相應(yīng)體征急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查心電圖：心電圖

3、特征性改變：相鄰2個或以上的導(dǎo)聯(lián):ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐漸倒置的動態(tài)變化。部分患者在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)相反的改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高,也可出現(xiàn)新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查心電圖：心電圖動態(tài)性改變起病數(shù)小時內(nèi)，心電圖先出現(xiàn)高尖T波；數(shù)小時后，ST段出現(xiàn)弓背向上抬高，與直立的T波連接形成單相曲線；數(shù)小時至2d內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同時R波減低或消失；Q波在3d~4d內(nèi)穩(wěn)定不變,以后70%~80%永久存在；在早期如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)時間較長，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪谩?shù)周至數(shù)月后,T波出現(xiàn)對稱性倒置

4、,可持久存在,也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)正常急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查血清心肌損傷標(biāo)記物：診斷心肌梗死的最佳血清標(biāo)記物是cTnT、cTnI，如果不能檢測肌鈣蛋白，替代指標(biāo)是CK-MB；STEMI血清心肌損傷標(biāo)記物應(yīng)有動態(tài)變化；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應(yīng)連續(xù)測定血中存在時間短的心肌損傷標(biāo)記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時間*標(biāo)志物升高和檢測時間詳見附件急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查超聲心動圖：主要改變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)心室壁出現(xiàn)節(jié)段性運動減低、無運動甚至反向運動；超聲心動圖是診斷心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床

5、發(fā)作特點：持續(xù)劇烈胸痛>20分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解2.心電圖表現(xiàn)：相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv3.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物（肌酸激酶CK、CK同工酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTnT和cTnI、肌紅蛋白）異常升高注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標(biāo)志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始；時間就是心肌，時間就是生命AMI的早期診斷和早期治療是提高患者生存率和改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵；急診應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成臨床檢驗和18導(dǎo)聯(lián)ECG，做出AMI的診斷，詢問缺血性胸痛病史和即刻描記心電圖是篩查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌

6、標(biāo)志物檢查尤其是肌鈣蛋白對于AMI有重要的診斷價值診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬高型心肌梗死一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇溶栓后PCI急性ST段抬高型心肌梗死應(yīng)立即使用的藥物急性STEMI的急診治療以再灌注(包括溶栓和急診PCI)為主，藥物治療為輔，目標(biāo)是實現(xiàn)閉塞冠脈的再通緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過1.5mg抗血小板：確診后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍、消化道出血者，立即給予氯吡格雷300-

7、600mg口服，次日起75mg/d維持抗凝：主張所有STEMI患者，急性期均進(jìn)行抗凝治療。β阻滯劑：無禁忌者立即使用β阻滯劑調(diào)脂藥物：無禁忌者立即使用他汀類藥物ACEI/ARB：無禁忌證患者立即使用ACEI類，對于不能耐受ACEI的患者，使用ARB一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇及依據(jù)溶栓后PCI急性ST段抬高型心肌梗死治療方案—直接PCI直接PCI（以下為優(yōu)先選擇指征）（1）具備