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1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征 診治進(jìn)展山東省立醫(yī)院商德亞急性冠狀動(dòng)脈綜合征的病理生理急性冠狀動(dòng)脈綜合征的 病理生理斑塊破裂不穩(wěn)定斑塊血栓形成血小板及凝血酶遠(yuǎn)端栓塞微梗死血管收縮內(nèi)皮功能血管活性物質(zhì)急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué)Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬細(xì)胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓(QwMI)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓形成外膜lipidcor
2、e脂核血栓不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA非ST段抬高的ACSST段抬高的ACS微栓塞導(dǎo)致微梗死（NSTEMI）Adaptedfrom:TopolEJ,YadavJS.Circulation2000;101:570–80,andFalkEetal.Circulation1995;92:657–71.斑塊破裂血管栓塞栓子形成急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型和危險(xiǎn)分層急性冠脈綜合征非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTEMI)一條冠狀動(dòng)脈的一個(gè)分枝完全閉塞部分閉
3、塞盡快再灌注（PCI或TLx）ST段抬高型急性冠脈綜合征(STEMI)胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠狀動(dòng)脈綜合征的新分型急性冠狀動(dòng)脈綜合征的新分型ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST斷抬高的急性心肌梗死(STEMI)變異性心絞痛？ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST斷不抬高的心肌梗死(NSTEMI)---cTn?不穩(wěn)定性心絞痛(UA)不穩(wěn)定性心絞痛初發(fā)的嚴(yán)重心絞痛惡化性心絞痛休息胸痛UA的高危病人心絞痛的類型和發(fā)
4、作方式休息性胸痛，尤其既往48小時(shí)內(nèi)有發(fā)作者胸痛持續(xù)時(shí)間持續(xù)胸痛>20分鐘發(fā)作時(shí)硝酸甘油緩解情況含硝酸甘油后短期胸痛不緩解發(fā)作時(shí)的心電圖發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)性的ST段壓低?1mm出現(xiàn)電不穩(wěn)定UA的高危病人心臟射血分?jǐn)?shù)<40%既往患心肌梗死，但心絞痛是由非梗死相關(guān)血管所致心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)心功能不全(新出現(xiàn)的S3、肺部羅音)、二尖瓣返流(新出現(xiàn)的收縮期雜音)或血壓下降心臟TnT(TnI)升高UA的高危病人高齡(>75歲)其它影響危險(xiǎn)分層的因素CRP等炎性標(biāo)志物糖尿病冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變UA的低危病人沒有休息胸痛或者夜間胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正常
5、或者沒有變化心臟肌鈣蛋白不升高不穩(wěn)定性心絞痛Braunwald分級（circulation,2000,102:118-122）ACS的危險(xiǎn)分層（ESCTaskForce）勞力胸痛-反復(fù)胸痛-近期心肌梗死-年齡>70歲-復(fù)發(fā)胸痛-糖尿病-先前使用阿司匹林-已知的冠心病-冠心病的危險(xiǎn)因素-進(jìn)行中的休息胸痛-血液動(dòng)力學(xué)或者心律失常不穩(wěn)定-反復(fù)缺血和-ST段壓低?1mm-深的T波倒置或-肌鈣蛋白升高低度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)高危心電圖便于得到，費(fèi)用低廉便于動(dòng)態(tài)觀察變化出現(xiàn)早與ACS的病理生理變化相符合與治療效果和預(yù)后相關(guān)肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)的預(yù)后意義敏
6、感和特異的心肌壞死標(biāo)志物一個(gè)判斷ACS后臨床預(yù)后的有用工具30~40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來心臟事件的危險(xiǎn)性增加5~10倍確定治療方案（decisionmaking）積極抗栓治療（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）的獲益也最大ACS肌鈣蛋白的評價(jià)胸痛病人的篩查、甄別ST段抬高的ACS后期確定診斷再灌注和心肌梗死面積？非ST段抬高的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)或危險(xiǎn)分層預(yù)后判斷和治療決策ACS肌鈣蛋白的評價(jià)cTn是心肌壞死的特異標(biāo)志物，但心肌壞死不都是由冠狀動(dòng)脈疾病引起應(yīng)在診斷ACS的基礎(chǔ)上cTn才有診斷或者危險(xiǎn)分層意義應(yīng)結(jié)
7、合病史、臨床表現(xiàn)、體檢和心電圖變化ACS的危險(xiǎn)分層TIMI11BcTnISUBSTUDYResultsBaselinecTnIandOutcomesby14DaysP=0.04P=0.0008P<0.00001P=0.005TIMIIIIB:TroponinIvs.42DayMortality0-<0.40.4-<1.01.0-<2.02.0-<5.05.0-<9.0>9.0012345678Deathby42Days(%)cTnIatBaseline(ng/ml)1.01.73.43.76.07.5RiskRatio6.27.83.53.91
8、.01.88311741481345067C2p<0.001Antmanetal.NEJM1996;335:1342-9.TroponinTIdent
