急性冠脈綜合征的診斷和治療課件_1

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1、急性冠脈綜合癥的診治－科室學習河南中醫(yī)學院三附院　李廣心內科醫(yī)師的任務解決心血管病患者的診斷、治療和二級預防問題做到：①及時、準確地對患者疾病作出診斷（有病或無?。?。②采取及時、準確地急救措施（危重、急癥）。③選擇最佳治療方案（非危重、急癥），進行治療。牢記：循證醫(yī)學原則①正確診斷是有效治療的前提。②診斷過程：是“透過現象看本質”的過程，可憑臨床經驗，但必須有證據支持。③治療要有依據（指南、理論、實踐驗證）冠心病診斷（WHO）（分以下五類）原發(fā)心源性猝死心絞痛（勞力、自發(fā)、混合、變異等）心肌梗死（ST段上抬，非ST段上抬型；透壁、非透壁；Q波、非Q波）缺血性心肌病無癥狀性心肌缺血（隱匿型）心

2、絞痛（anginia）分型WHO分型Braunwald分型初發(fā)（2月內）勞力型穩(wěn)定穩(wěn)定型（冠脈病變穩(wěn)定）惡化自發(fā)型不穩(wěn)定型（本質：病變不穩(wěn)定）混合型變異型變異型（冠脈痙攣性閉塞）微血管型微血管型（X-Syndrom）不穩(wěn)定性心絞痛（unstableangina）(Braunwald分類)臨床情況（Clinicalcircumstance）A(繼發(fā)型)B(原發(fā)性)C(MI后<2周)Ⅰ型：新(初)發(fā)(<2月)UAⅠAⅠBⅠC無自發(fā)嚴重程度Ⅱ型：亞急性(<1月)自發(fā)型ⅡAⅡBⅡC(severity)UA,48小時內無發(fā)作Ⅲ型：急性(<48小時)自發(fā)型ⅢAⅢBⅢCUA另：治療強度（intensity

3、oftreatment）1、未治療或未標準治療2、標準治療3、加強治療急性冠脈綜合癥（ACS）不穩(wěn)定性心絞痛（UA）急性心肌梗死ST上抬型非ST上抬型上述任何臨床分型均為冠心病的“表象”，關鍵要抓住其“本質”冠心病的病理生理（本質）穩(wěn)定斑塊冠脈慢性狹窄或閉塞勞力性AP、心衰（機械堵塞）（70%-100%）冠脈粥樣硬化（冠脈斑塊）不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂冠脈“急性”ACS（易損斑塊）（血栓形成）狹窄或閉塞急性冠脈綜合征的病理生理（本質）冠脈易損斑塊斑塊破裂（脂核大內襯?。ǜ哐獕?、冠脈痙攣、劇裂運動）血小板粘附聚集、釋放反應冠脈“急性”痙攣+狹窄或閉塞血栓形成ACS（UA，AMI）冠心?。–HD）和

4、ACS的發(fā)病本質CHD本質：冠脈“慢性”狹窄或閉塞穩(wěn)定，低危冠脈“急性”狹窄或閉塞不穩(wěn)定，高危ACS本質：易損斑塊破裂冠脈“急性”狹窄或閉塞UA、AMI冠脈里“突發(fā)事件”（高危?。。。┳プ”举|：CHD和ACS診斷和治療中主要問題將會迎刃而解臨床醫(yī)師成長過程：就是學會“透過CHD的現象”，“抓住其本質”的過程。泡沫細胞脂質條紋間質損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重損傷/破裂內皮功能障礙平滑肌和膠原從第一個10年從第三個10年從第四個10年進展主要由于：脂質聚集血栓形成,血腫AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化病變進程外膜

5、穩(wěn)定型斑塊（病變）纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂質核內皮細胞內膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(可伸縮型)外膜lipidcore脂質核不穩(wěn)定型斑塊（病變）發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.ModifiedfromBraunwaldHeartDisease5thedition,1997.休息時缺血表現不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征分類心電圖ST抬高無心電圖ST抬高非Q波急性心梗*Q波急性心梗*ACS：急性冠脈綜合征*血清心臟標記酶陽性診斷勞力型心絞痛

6、均由勞力因素（運動、負重或用力）而誘發(fā)；心絞痛癥狀多樣,但呈‘一過性’。輕：“一過性”胸悶不適，或胃部不適感；中：“一過性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā)重：心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側放射，一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白（AMI）。停止用力或含TNG1-2#后能迅速（3-5min）緩解；持續(xù)時間3-10min（一過性），不>30min，否則AMI或非心絞痛；臨床特點是“心絞痛癥狀”呈一過性；是由于冠脈固定狹窄（>70%）所致；發(fā)作時可有ECGST段?，緩解后ST段迅速恢復等電位線，這有確診價值；無心絞痛發(fā)作時，ECG多正常，這不能除外勞力性心絞痛的診斷。心肌酶（-），cTnT（-

7、）；運動ECG和/或同位素試驗多（＋），即可確診。自發(fā)型心絞痛心絞痛發(fā)作與勞力（運動、劇烈活動、用力）因素無關；常在靜息情況下發(fā)作心絞痛或夜間發(fā)作痛醒；癥狀同勞力型心絞痛，癥狀重些；需含NTG方可緩解，也可自行緩解；可出汗、面色蒼白；持續(xù)時間長短不等（5-15分鐘），不>30分鐘，呈一過性；心絞痛發(fā)作時，ECG有ST段下移，緩解后多數迅速回到等電位線，少數可遺留ST-T改變；無心絞痛發(fā)作時，ECG多正常，也可