急性冠脈綜合征的診斷和治療課件_1

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1、急性冠脈綜合癥的診治－科室學(xué)習(xí)河南中醫(yī)學(xué)院三附院　李廣心內(nèi)科醫(yī)師的任務(wù)解決心血管病患者的診斷、治療和二級(jí)預(yù)防問(wèn)題做到：①及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)患者疾病作出診斷（有病或無(wú)?。＂诓扇〖皶r(shí)、準(zhǔn)確地急救措施（危重、急癥）。③選擇最佳治療方案（非危重、急癥），進(jìn)行治療。牢記：循證醫(yī)學(xué)原則①正確診斷是有效治療的前提。②診斷過(guò)程：是“透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)”的過(guò)程，可憑臨床經(jīng)驗(yàn)，但必須有證據(jù)支持。③治療要有依據(jù)（指南、理論、實(shí)踐驗(yàn)證）冠心病診斷（WHO）（分以下五類）原發(fā)心源性猝死心絞痛（勞力、自發(fā)、混合、變異等）心肌梗死（ST段上抬，非ST段上抬型；透壁、非透壁；Q波、非Q波）缺血性心肌病無(wú)癥狀性心肌缺血（隱匿型）心

2、絞痛（anginia）分型WHO分型Braunwald分型初發(fā)（2月內(nèi)）勞力型穩(wěn)定穩(wěn)定型（冠脈病變穩(wěn)定）惡化自發(fā)型不穩(wěn)定型（本質(zhì)：病變不穩(wěn)定）混合型變異型變異型（冠脈痙攣性閉塞）微血管型微血管型（X-Syndrom）不穩(wěn)定性心絞痛（unstableangina）(Braunwald分類)臨床情況（Clinicalcircumstance）A(繼發(fā)型)B(原發(fā)性)C(MI后<2周)Ⅰ型：新(初)發(fā)(<2月)UAⅠAⅠBⅠC無(wú)自發(fā)嚴(yán)重程度Ⅱ型：亞急性(<1月)自發(fā)型ⅡAⅡBⅡC(severity)UA,48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作Ⅲ型：急性(<48小時(shí))自發(fā)型ⅢAⅢBⅢCUA另：治療強(qiáng)度（intensity

3、oftreatment）1、未治療或未標(biāo)準(zhǔn)治療2、標(biāo)準(zhǔn)治療3、加強(qiáng)治療急性冠脈綜合癥（ACS）不穩(wěn)定性心絞痛（UA）急性心肌梗死ST上抬型非ST上抬型上述任何臨床分型均為冠心病的“表象”，關(guān)鍵要抓住其“本質(zhì)”冠心病的病理生理（本質(zhì)）穩(wěn)定斑塊冠脈慢性狹窄或閉塞勞力性AP、心衰（機(jī)械堵塞）（70%-100%）冠脈粥樣硬化（冠脈斑塊）不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂冠脈“急性”ACS（易損斑塊）（血栓形成）狹窄或閉塞急性冠脈綜合征的病理生理（本質(zhì)）冠脈易損斑塊斑塊破裂（脂核大內(nèi)襯?。ǜ哐獕骸⒐诿}痙攣、劇裂運(yùn)動(dòng)）血小板粘附聚集、釋放反應(yīng)冠脈“急性”痙攣+狹窄或閉塞血栓形成ACS（UA，AMI）冠心病（CHD）和

4、ACS的發(fā)病本質(zhì)CHD本質(zhì)：冠脈“慢性”狹窄或閉塞穩(wěn)定，低危冠脈“急性”狹窄或閉塞不穩(wěn)定，高危ACS本質(zhì)：易損斑塊破裂冠脈“急性”狹窄或閉塞UA、AMI冠脈里“突發(fā)事件”（高危?。。。┳プ”举|(zhì)：CHD和ACS診斷和治療中主要問(wèn)題將會(huì)迎刃而解臨床醫(yī)師成長(zhǎng)過(guò)程：就是學(xué)會(huì)“透過(guò)CHD的現(xiàn)象”，“抓住其本質(zhì)”的過(guò)程。泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重?fù)p傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原從第一個(gè)10年從第三個(gè)10年從第四個(gè)10年進(jìn)展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)程外膜

5、穩(wěn)定型斑塊（病變）纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(可伸縮型)外膜lipidcore脂質(zhì)核不穩(wěn)定型斑塊（病變）發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.ModifiedfromBraunwaldHeartDisease5thedition,1997.休息時(shí)缺血表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征分類心電圖ST抬高無(wú)心電圖ST抬高非Q波急性心梗*Q波急性心梗*ACS：急性冠脈綜合征*血清心臟標(biāo)記酶陽(yáng)性診斷勞力型心絞痛

6、均由勞力因素（運(yùn)動(dòng)、負(fù)重或用力）而誘發(fā)；心絞痛癥狀多樣,但呈‘一過(guò)性’。輕：“一過(guò)性”胸悶不適，或胃部不適感；中：“一過(guò)性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā)重：心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側(cè)放射，一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白（AMI）。停止用力或含TNG1-2#后能迅速（3-5min）緩解；持續(xù)時(shí)間3-10min（一過(guò)性），不>30min，否則AMI或非心絞痛；臨床特點(diǎn)是“心絞痛癥狀”呈一過(guò)性；是由于冠脈固定狹窄（>70%）所致；發(fā)作時(shí)可有ECGST段?，緩解后ST段迅速恢復(fù)等電位線，這有確診價(jià)值；無(wú)心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG多正常，這不能除外勞力性心絞痛的診斷。心肌酶（-），cTnT（-

7、）；運(yùn)動(dòng)ECG和/或同位素試驗(yàn)多（＋），即可確診。自發(fā)型心絞痛心絞痛發(fā)作與勞力（運(yùn)動(dòng)、劇烈活動(dòng)、用力）因素?zé)o關(guān)；常在靜息情況下發(fā)作心絞痛或夜間發(fā)作痛醒；癥狀同勞力型心絞痛，癥狀重些；需含NTG方可緩解，也可自行緩解；可出汗、面色蒼白；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等（5-15分鐘），不>30分鐘，呈一過(guò)性；心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG有ST段下移，緩解后多數(shù)迅速回到等電位線，少數(shù)可遺留ST-T改變；無(wú)心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG多正常，也可