急性冠脈綜合征的診斷和治療

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1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)——急性冠脈綜合征部分內(nèi)容來源于《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中的《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》定義:病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)展緩慢的疾病分類：心血管病、癌癥、慢性呼吸道疾病和糖尿病危險(xiǎn)因素：體力活動(dòng)減少、煙草、酒精、不良飲食習(xí)慣、環(huán)境改變心血管疾病管理危險(xiǎn)因素控制：血壓、血脂、血糖、腎功二級(jí)預(yù)防治療：ABCDE強(qiáng)調(diào)治療達(dá)標(biāo)督促改變生活方式，完善臨床預(yù)后隨訪靶器官保護(hù)：心、腦、腎、血管減少心血管不良事件發(fā)生慢性非傳染性疾?。∟CD，non-communicablediseases）管理共識(shí)、指南、標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)（consensus）：指社會(huì)的不

2、同階層、不同利益的人所尋求的共同認(rèn)識(shí)、價(jià)值、理想。只有在這個(gè)基礎(chǔ)上，人們的判斷和行動(dòng)才會(huì)有共同的基礎(chǔ)，社會(huì)生活才能實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)指南（guideline）：以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，由專業(yè)指導(dǎo)委員會(huì)專家起草，能得到該領(lǐng)域內(nèi)大多數(shù)同行的認(rèn)可，并具有一定的約束力和參考價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)（standards）：具有法律效應(yīng)，可作為司法判決參考。對(duì)醫(yī)療行為具有約束作用。標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容應(yīng)具備權(quán)威性、實(shí)用性和可操作性ST段抬高急性心肌梗死的診斷非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷鑒別診斷ACS臨床分類AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.Hamm

3、CW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷標(biāo)志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正常或不確定UA：不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死STEMI：ST段抬高心肌梗死ST段抬高急性心肌梗死癥狀胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜部、背部或肩部放射。有時(shí)疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位疼痛常持續(xù)20min以上,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感,常伴有呼吸困難、煩躁不安、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等女性不典型胸痛較

4、為常見，而老年人可能以呼吸困難為首發(fā)表現(xiàn)急性ST段抬高心肌梗死體征心率多增快,少數(shù)也可減慢；心尖部第一心音減弱；可出現(xiàn)第三心音或第四心音，甚至出現(xiàn)奔馬律；除早期血壓可增高外，幾乎所有患者血壓都較前降低。可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的相應(yīng)體征輔助檢查心電圖：心電圖特征性改變：相鄰2個(gè)或以上的導(dǎo)聯(lián):ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐漸倒置的動(dòng)態(tài)變化。部分患者在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)相反的改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高,也可出現(xiàn)新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯輔助檢查心電圖：心電圖動(dòng)態(tài)性改變起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，心電圖先出現(xiàn)高尖T波；數(shù)小時(shí)后，ST段出現(xiàn)弓背向

5、上抬高，與直立的T波連接形成單相曲線；數(shù)小時(shí)至2d內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同時(shí)R波減低或消失；Q波在3d~4d內(nèi)穩(wěn)定不變,以后70%~80%永久存在；在早期如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?。?shù)周至數(shù)月后,T波出現(xiàn)對(duì)稱性倒置,可持久存在,也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)正常輔助檢查心肌損傷標(biāo)志物：診斷心肌梗死的最佳血清標(biāo)記物是cTnT、cTnI，如果不能檢測(cè)肌鈣蛋白，替代指標(biāo)是CK-MB；STEMI心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)有動(dòng)態(tài)變化；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應(yīng)連續(xù)測(cè)定血中存在時(shí)間短的心肌損傷標(biāo)志物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷

6、和發(fā)生時(shí)間標(biāo)志物升高和檢測(cè)時(shí)間詳見附件輔助檢查超聲心動(dòng)圖：主要改變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)心室壁出現(xiàn)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減低、無運(yùn)動(dòng)甚至反向運(yùn)動(dòng)；超聲心動(dòng)圖是診斷心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段急性ST段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：持續(xù)劇烈胸痛>20分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解2.心電圖表現(xiàn)：相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv3.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物（肌酸激酶CK、CK同工酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTnT和cTnI、肌紅蛋白）異常升高注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始時(shí)間就

7、是心肌，時(shí)間就是生命AMI的早期診斷和早期治療是提高患者生存率和改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵；急診應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成臨床檢驗(yàn)和18導(dǎo)聯(lián)ECG，做出AMI的診斷，詢問缺血性胸痛病史和即刻描記心電圖是篩查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌標(biāo)志物檢查尤其是肌鈣蛋白對(duì)于AMI有重要的診斷價(jià)值ST段抬高急性心肌梗死的診斷非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷鑒別診斷非ST段抬高型急性冠脈綜合征癥狀UA有以下臨床表現(xiàn):靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，持續(xù)時(shí)間通常在20min以上，其中包括變異性心絞痛，通常為自發(fā)性，其特點(diǎn)是一過性ST段抬高，多數(shù)