急性冠脈綜合征診斷與治療(二)

《急性冠脈綜合征診斷與治療(二)》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、2015-11-24來源：醫(yī)脈通NSTEMI不穩(wěn)處心絞痛評論（2人參與）急性冠脈綜合征（心臟?。┌ú环€(wěn)定性心絞痛和急性心梗。后者根據(jù)心電圖變化可進(jìn)一步分為非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。本文將對急性冠脈綜合征病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后做一綜述，旨在使臨床醫(yī)師了解這一具有致命風(fēng)險的緊急治療上的最新研究方向（接上篇）。BMJ：急性冠脈綜合征診斷及治療（一）NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI的臨床治療基于GRACE分?jǐn)?shù)卜6個月的死亡率的估計，通過輸入簡單的臨床危

2、險因素到web模型來計算（圖4）。圖4所有患者應(yīng)接受裝有300mg劑量的阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑。指南在P2Y12受體拮抗劑選擇上發(fā)生了分歧，但偏向于替格雷洛，因為隨機(jī)試驗表明其在NHS上更有效。與其他急性冠脈綜合征相比，雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)持續(xù)12個月。試驗發(fā)現(xiàn)，NSTEMI患者口服磺達(dá)肝素2.5mg較肝素來說心血管事件發(fā)仝率相當(dāng)?shù)山档统鲅l(fā)癥風(fēng)險。磺達(dá)肝素通常應(yīng)在心導(dǎo)管直換期間持續(xù)到肝索替換或患者可以卜?床適當(dāng)運(yùn)動?；贕RACE得分，NICE質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)得出住院72小時內(nèi)心導(dǎo)管檢杳患者的住院死亡

3、率至少為3.0%,這些患者經(jīng)支架或旁路手術(shù)接受了冠脈再成形修復(fù)。若患者胸痛未緩解，可考慮使用糖蛋白llb/llla抑制劑（靜脈注射依替巴肽或替羅非班）。血小板抑制劑的使用可產(chǎn)生有效穩(wěn)定的癥狀，但冃前難以確定使用阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑是否與患者死亡率降低有關(guān)?；颊咴诘竭_(dá)醫(yī)院之前休克的救治措施？伴有急性冠脈綜合征或廣泛性心肌瘢痕的阻塞性冠脈疾病占據(jù)了醫(yī)院心臟驟停病例的80%,其余則是非缺血性或非心臟因素所致。急性心肌梗塞在人多數(shù)情況下有著很高的死亡率，英國2002-2010的數(shù)據(jù)顯示，在到達(dá)醫(yī)院之前的

4、死亡率約為25%,占全因死亡率的70%。觀察性研究證實旁觀者復(fù)蘇法有助于降低死亡率，但對于心動過速或心律失?；颊叱澥亲罴逊椒ǎ康⒄`一分鐘約會降低7-10%的主存機(jī)會。如果復(fù)蘇導(dǎo)致白發(fā)循壞恢復(fù)，則存活依賴于血流動力學(xué)和神經(jīng)復(fù)蘇。不管意識水平如何，只要心電圖ST段抬高，直接PCI都能恢復(fù)冠脈開放和改善牛存。懷疑有急性心肌缺血的患者建議行心導(dǎo)管檢查，即使其心電圖不具有診斷意義。一個人樣木觀察研究報道稱80%經(jīng)歷神經(jīng)功能恢復(fù)的患者在住院時發(fā)生自發(fā)循環(huán)，但多達(dá)33%的患者送到醫(yī)院時無意識，也發(fā)生了口發(fā)循環(huán)，并取

5、得了令人滿意的預(yù)示。但該隨機(jī)試驗未顯示使用正常4「C生理鹽水浸注的降溫策略的生存效益?？赡馨l(fā)生的并發(fā)癥Box2急性冠脈綜合征的并發(fā)癥潛在癥狀及治療措施心動過速?房顫通常是無癥狀和口我限制的，但速率過快町加重缺血，引起心衰?持續(xù)室性心動過速可能引起嚴(yán)重心衰或心臟驟停,在沒有電復(fù)律悄況下室顫常是醫(yī)院死亡的主要原因。?胸痛示室性心動過速或室性心動過緩（＞24小時）悄況下通常需要一個可植入的植入復(fù)律除顫器預(yù)防猝死（box4）心動過緩?竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯對能使梗塞復(fù)雜化，但町口我限制且通常無癥狀?阿托品可有

6、效控制心率，暫時性起搏時則沒必要使用?晚期房室傳導(dǎo)阻滯會使先前梗塞復(fù)雜化，并意味著廣泛性心肌損傷。嚴(yán)重心動過緩?fù)ǔ２豢杀苊獾?，且兒乎需要永久心臟起搏心臟衰竭?反映了廣泛的心肌損你是住院死亡的常見原因?肺部水腫導(dǎo)致嚴(yán)重氣短，可能加重心源性休克（低血壓，少尿，對變的定向障礙）?使用氧氣和循壞利丿永劑治療，心源性休克則需要額外地強(qiáng)心劑和血管升壓劑，并在利尿劑無效情況卜-行血液濾過?尚無證據(jù)表明主動脈內(nèi)氣球泵彩響預(yù)后，左心室輔助裝宣應(yīng)川經(jīng)驗不足的醫(yī)師不建議使川該裝置其他并發(fā)癥?心包炎■可能與復(fù)發(fā)性缺血性疼痛混淆?

7、心肌破裂■如果牽涉到室間隔或乳頭肌則通常'需緊急手術(shù)?心梗后綜合征?以反復(fù)性胸膜心包炎和炎癥標(biāo)記物水平的升高為特點岀院前的建議措施非復(fù)雜性急性心肌梗塞患者可在48?72小時示安全出院。建議出院前應(yīng)用超聲心動圖評價左心索功能，特別是射血分?jǐn)?shù)為S40%的情況下，以便指導(dǎo)醛同酮抑制劑治療，如依普利酮。同時應(yīng)計劃好二級預(yù)防措施以減少復(fù)發(fā)性急性冠脈綜合征和冠心病死亡的風(fēng)險生活方式的調(diào)整應(yīng)為患者提供心臟康復(fù)運(yùn)動鍛煉并教育戒煙措施（Box3）,飲食健康，減肥。最近的一項觀察性研究報告在急性冠脈綜合征后參加心臟恢復(fù)運(yùn)動的

8、患者死亡率町降低45%,當(dāng)然實驗可能混雜看一些潛在因素，并且早期試驗結(jié)果顯示陰性。二級預(yù)防藥物？指南建議使用五類藥物進(jìn)行二級預(yù)防以減少復(fù)發(fā)性急性冠脈綜合征和冠心病死亡率（表3）o這些都是雙聯(lián)抗血小板治療藥物，包括阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑，胸膜心包炎0?3阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑和他汀類藥物。指南推薦高劑量他汀類藥物（阿托伐他汀80mg/d或等同約物），對不耐受ACEI患者推薦使用血管緊張素受體阻滯劑。B受