急性冠脈綜合征診斷與治療(二)

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1、2015-11-24來(lái)源：醫(yī)脈通NSTEMI不穩(wěn)處心絞痛評(píng)論（2人參與）急性冠脈綜合征（心臟?。┌ú环€(wěn)定性心絞痛和急性心梗。后者根據(jù)心電圖變化可進(jìn)一步分為非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。本文將對(duì)急性冠脈綜合征病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后做一綜述，旨在使臨床醫(yī)師了解這一具有致命風(fēng)險(xiǎn)的緊急治療上的最新研究方向（接上篇）。BMJ：急性冠脈綜合征診斷及治療（一）NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI的臨床治療基于GRACE分?jǐn)?shù)卜6個(gè)月的死亡率的估計(jì)，通過(guò)輸入簡(jiǎn)單的臨床危

2、險(xiǎn)因素到web模型來(lái)計(jì)算（圖4）。圖4所有患者應(yīng)接受裝有300mg劑量的阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑。指南在P2Y12受體拮抗劑選擇上發(fā)生了分歧，但偏向于替格雷洛，因?yàn)殡S機(jī)試驗(yàn)表明其在NHS上更有效。與其他急性冠脈綜合征相比，雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)持續(xù)12個(gè)月。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，NSTEMI患者口服磺達(dá)肝素2.5mg較肝素來(lái)說(shuō)心血管事件發(fā)仝率相當(dāng)?shù)山档统鲅l(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?；沁_(dá)肝素通常應(yīng)在心導(dǎo)管直換期間持續(xù)到肝索替換或患者可以卜?床適當(dāng)運(yùn)動(dòng)?；贕RACE得分，NICE質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)得出住院72小時(shí)內(nèi)心導(dǎo)管檢杳患者的住院死亡

3、率至少為3.0%,這些患者經(jīng)支架或旁路手術(shù)接受了冠脈再成形修復(fù)。若患者胸痛未緩解，可考慮使用糖蛋白llb/llla抑制劑（靜脈注射依替巴肽或替羅非班）。血小板抑制劑的使用可產(chǎn)生有效穩(wěn)定的癥狀，但冃前難以確定使用阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑是否與患者死亡率降低有關(guān)?；颊咴诘竭_(dá)醫(yī)院之前休克的救治措施？伴有急性冠脈綜合征或廣泛性心肌瘢痕的阻塞性冠脈疾病占據(jù)了醫(yī)院心臟驟停病例的80%,其余則是非缺血性或非心臟因素所致。急性心肌梗塞在人多數(shù)情況下有著很高的死亡率，英國(guó)2002-2010的數(shù)據(jù)顯示，在到達(dá)醫(yī)院之前的

4、死亡率約為25%,占全因死亡率的70%。觀察性研究證實(shí)旁觀者復(fù)蘇法有助于降低死亡率，但對(duì)于心動(dòng)過(guò)速或心律失?；颊叱澥亲罴逊椒?，每耽誤一分鐘約會(huì)降低7-10%的主存機(jī)會(huì)。如果復(fù)蘇導(dǎo)致白發(fā)循壞恢復(fù)，則存活依賴于血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)復(fù)蘇。不管意識(shí)水平如何，只要心電圖ST段抬高，直接PCI都能恢復(fù)冠脈開放和改善牛存。懷疑有急性心肌缺血的患者建議行心導(dǎo)管檢查，即使其心電圖不具有診斷意義。一個(gè)人樣木觀察研究報(bào)道稱80%經(jīng)歷神經(jīng)功能恢復(fù)的患者在住院時(shí)發(fā)生自發(fā)循環(huán)，但多達(dá)33%的患者送到醫(yī)院時(shí)無(wú)意識(shí)，也發(fā)生了口發(fā)循環(huán)，并取

5、得了令人滿意的預(yù)示。但該隨機(jī)試驗(yàn)未顯示使用正常4「C生理鹽水浸注的降溫策略的生存效益?？赡馨l(fā)生的并發(fā)癥Box2急性冠脈綜合征的并發(fā)癥潛在癥狀及治療措施心動(dòng)過(guò)速?房顫通常是無(wú)癥狀和口我限制的，但速率過(guò)快町加重缺血，引起心衰?持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速可能引起嚴(yán)重心衰或心臟驟停,在沒(méi)有電復(fù)律悄況下室顫常是醫(yī)院死亡的主要原因。?胸痛示室性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)緩（＞24小時(shí)）悄況下通常需要一個(gè)可植入的植入復(fù)律除顫器預(yù)防猝死（box4）心動(dòng)過(guò)緩?竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯對(duì)能使梗塞復(fù)雜化，但町口我限制且通常無(wú)癥狀?阿托品可有

6、效控制心率，暫時(shí)性起搏時(shí)則沒(méi)必要使用?晚期房室傳導(dǎo)阻滯會(huì)使先前梗塞復(fù)雜化，并意味著廣泛性心肌損傷。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔ２豢杀苊獾模覂汉跣枰谰眯呐K起搏心臟衰竭?反映了廣泛的心肌損你是住院死亡的常見(jiàn)原因?肺部水腫導(dǎo)致嚴(yán)重氣短，可能加重心源性休克（低血壓，少尿，對(duì)變的定向障礙）?使用氧氣和循壞利丿永劑治療，心源性休克則需要額外地強(qiáng)心劑和血管升壓劑，并在利尿劑無(wú)效情況卜-行血液濾過(guò)?尚無(wú)證據(jù)表明主動(dòng)脈內(nèi)氣球泵彩響預(yù)后，左心室輔助裝宣應(yīng)川經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師不建議使川該裝置其他并發(fā)癥?心包炎■可能與復(fù)發(fā)性缺血性疼痛混淆?

7、心肌破裂■如果牽涉到室間隔或乳頭肌則通常'需緊急手術(shù)?心梗后綜合征?以反復(fù)性胸膜心包炎和炎癥標(biāo)記物水平的升高為特點(diǎn)岀院前的建議措施非復(fù)雜性急性心肌梗塞患者可在48?72小時(shí)示安全出院。建議出院前應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心索功能，特別是射血分?jǐn)?shù)為S40%的情況下，以便指導(dǎo)醛同酮抑制劑治療，如依普利酮。同時(shí)應(yīng)計(jì)劃好二級(jí)預(yù)防措施以減少?gòu)?fù)發(fā)性急性冠脈綜合征和冠心病死亡的風(fēng)險(xiǎn)生活方式的調(diào)整應(yīng)為患者提供心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉并教育戒煙措施（Box3）,飲食健康，減肥。最近的一項(xiàng)觀察性研究報(bào)告在急性冠脈綜合征后參加心臟恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的

8、患者死亡率町降低45%,當(dāng)然實(shí)驗(yàn)可能混雜看一些潛在因素，并且早期試驗(yàn)結(jié)果顯示陰性。二級(jí)預(yù)防藥物？指南建議使用五類藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防以減少?gòu)?fù)發(fā)性急性冠脈綜合征和冠心病死亡率（表3）o這些都是雙聯(lián)抗血小板治療藥物，包括阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑，胸膜心包炎0?3阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑和他汀類藥物。指南推薦高劑量他汀類藥物（阿托伐他汀80mg/d或等同約物），對(duì)不耐受ACEI患者推薦使用血管緊張素受體阻滯劑。B受