成人甲狀腺功能減退癥的治療體會(huì)

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成人甲狀腺功能減退癥的治療體會(huì)【關(guān)鍵詞】甲狀腺甲狀腺功能減退癥是由于各種原因引起的甲狀腺素的合成、分泌不足或生理效應(yīng)不能發(fā)揮的疾病，其特征表現(xiàn)是機(jī)體代謝率降低。本病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡在40～60歲之間，男女之比為1：4～5。本病發(fā)病較緩慢，患者常不知起病時(shí)間，最早出現(xiàn)的癥狀有疲勞、乏力及不能耐寒冷，雖然食欲減退，但多數(shù)反而體重增加，繼而出現(xiàn)嗜睡，記憶力減退及思維反應(yīng)遲鈍，少言懶語(yǔ)，聲音變粗而低，面容虛腫，面色蒼白，毛發(fā)稀疏脫落，四肢麻木呈非凹陷性水腫，性功能減退。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺攝碘率明顯低于正常，基礎(chǔ)代謝率下降，甲狀腺功能檢查：T3、T4、FT3、FT4下降。西醫(yī)治療方法主要用甲狀腺激素替代治療，甲狀腺激素排泄緩慢，易在體內(nèi)發(fā)生蓄積，由于老年人的肝腎功能降低，其用量難以掌握，容易發(fā)生藥源性甲亢，對(duì)有心臟疾病患者，可因甲狀腺激素功能過(guò)強(qiáng)而致心律失常、血壓升高、心絞痛甚則心肌梗死。因此，對(duì)老年及有心血管病變的病人，用藥更應(yīng)該謹(jǐn)慎，起始劑量要小，劑量遞增速度需更緩。因此，尋求小劑量甲狀腺激素替代治療，運(yùn)用中醫(yī)中藥特點(diǎn)，使用高效專病專方是治療成人甲狀腺功能減退的重要臨床研究課題。筆者從1998年7月自擬四君二仙湯配合小劑量甲狀腺素治療成人甲減25例，獲得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。 1資料與方法一般資料本組25例中，男4例，女21例，年齡38～６５歲，病史6個(gè)月～4年，實(shí)驗(yàn)室檢查有甲狀腺攝碘率明顯低于正常，基礎(chǔ)代謝率下降，甲狀腺功能檢查T3、T4、FT3、FT4下降。治療方案三期分治法前期指開始治療到臨床癥狀基本消失、甲狀腺功能檢查結(jié)果基本恢復(fù)正常的時(shí)間；中期指維持治療時(shí)間及減量到最小有效劑量的時(shí)間；后期指維持最小有效劑量的時(shí)間。四君二仙湯組成：人參5g，白術(shù)10g，茯苓15g，生甘草15g，仙茅6g，仙靈脾10g，桔梗5g。用法：前期服用湯劑，1劑/d，2次/d，15天為1個(gè)療程，5%葡萄糖水250ml加參麥注射液30ml靜滴，1次/d，15天為1個(gè)療程；中期服用湯劑，1劑/隔日，15劑為1個(gè)療程；后期煮散服用，8～16g/次，1次/d早晨頓服。甲狀腺素前期開始從10～20mg服用，每周增加10～20mg；中期維持劑量30天后，根據(jù)心率每半月減少10～20mg；服用最小有效劑量20～40mg，2～6個(gè)月逐漸減少劑量至停用。結(jié)果.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：癥狀、體征消失，黏液性水腫消退；甲狀腺功能檢查結(jié)果正常，血脂正常；停用甲狀腺素，中藥煮散服用。好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：補(bǔ)充甲狀腺激素后，癥狀、體征基本消失，黏液性水腫消退；甲狀腺功能檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)；服用較小劑量甲狀腺素維持，中藥煮散服用。無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善，或反而加重；甲狀腺功能檢查無(wú)改變，甲狀腺素服用劑量較大，不能減少甲狀腺素劑量及中藥劑量。.2結(jié)果臨床治愈9例，好轉(zhuǎn)13例，無(wú)效3例，見效時(shí)間12～35天。病案舉例患者，女，54歲，工人，因怕冷、乏力、浮腫、記憶力減退一年余，于XX年8月12日入院。近一年多來(lái)怕冷明顯，少汗，納差，腹脹，大便干結(jié)，經(jīng)常頭暈，乏力，喜睡覺，記憶力減退，曾在外醫(yī)院診斷為植物神經(jīng)功能失調(diào)、慢性淺表性胃炎，經(jīng)中西醫(yī)藥物治療未見明顯好轉(zhuǎn)?；颊邿o(wú)產(chǎn)后大出血病史，6年前停經(jīng)，既往體健。體格檢查：T℃，P2次/min，R18次/min，BP5/68mmHg，精神疲乏，反應(yīng)遲鈍，面色淡白，顏面及雙下肢輕度非凹陷性浮腫，皮膚干燥，毛發(fā)稀疏脫落，舌淡胖大，苔厚膩，脈沉緩無(wú)力。查/L，T40nmol/L，/L，/L ，膽固醇/L，甘油三酯/L，促甲狀腺素μ/L。入院診斷：中醫(yī)診斷：虛勞；西醫(yī)診斷：原發(fā)性甲減，高脂血癥。入院予四君二仙湯，每日1劑水煎服，2次/d，甲狀腺素片20mg，1次/d，每周加甲狀腺素片10mg，5％葡萄糖水250ml加參麥注射液30ml靜滴，1次/d。1個(gè)療程后，患者癥狀明顯改善，體重下降，心率72次/min，查血/L，T62nmol/L，患者要求出院，出院后繼續(xù)按前期治療個(gè)療程，每療程查甲狀腺功能示～/L，T46～/L，癥狀消失，體重下降，心率78次/min。按中期治療，囑續(xù)服湯劑，隔日１劑，根據(jù)心率每半月減甲狀腺素10～20mg，１個(gè)療程后復(fù)診，患者心率72次/min，T、T4正常，2個(gè)療程后病情穩(wěn)定，按后期治療，煮散10g/次，每天1次，早晨頓服，囑每月減甲狀腺素10mg，半年后隨訪，患者無(wú)其他不適，半月前已停服甲狀腺素片，仍煮散5g/次，每天1次早晨頓服。討論 成人甲狀腺功能減退癥在中醫(yī)學(xué)臨床中屬“虛勞”的范疇，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病主要在脾腎，腎為先天之本，脾為后天之本。先天稟賦不足或長(zhǎng)期缺碘、大劑量服用抗甲狀腺激素藥物、過(guò)量使用放射性131碘及甲狀腺手術(shù)治療等損傷甲狀腺組織，耗傷中氣，脾陽(yáng)受損，累及心腎之陽(yáng)，宗氣、元?dú)馓澨摚?］。因此，筆者認(rèn)為成人甲減癥的基本病機(jī)為脾腎陽(yáng)氣虧虛、宗氣、元?dú)馐軗p。本病治療以扶正為主，溫腎助陽(yáng)、益氣健脾是基本原則，其中以補(bǔ)陽(yáng)尤為重要，而重中之重又以補(bǔ)腎為本。根據(jù)前輩雷震甲用人參甘草湯治療席漢綜合征9例，結(jié)果治愈3例，基本治愈5例，好轉(zhuǎn)1例；單健民老中醫(yī)用仙茅10g，生甘草15g及劉奉伍老中醫(yī)創(chuàng)四二五湯治療席漢綜合征均取得明顯療效［3］。近代唐氏運(yùn)用鹿附二仙湯治療甲狀腺功能減退30例及張氏用甘草人參湯佐小劑量甲狀腺素片治療甲狀腺功能減退10例均取得明顯療效［1］。筆者認(rèn)為成人甲減的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制雷同席漢綜合征，在中醫(yī)屬“虛勞”，西醫(yī)屬激素分泌功能減退。因此，借鑒前賢經(jīng)驗(yàn)立方體現(xiàn)壯宗氣補(bǔ)元?dú)?、治二本，自擬四君二仙湯治療成人甲減。方中四君補(bǔ)氣健脾，人參大補(bǔ)元?dú)猓裳a(bǔ)腎壯陽(yáng)，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，桔梗助四君有利于清氣吸入充實(shí)宗氣，甘草甘平入十二經(jīng)，補(bǔ)脾胃不足而益中氣，用參麥注射液益氣養(yǎng)陰，用西醫(yī)甲狀腺素口服補(bǔ)陽(yáng)。臨床治療25例，臨床癥狀、體征消失，甲狀腺素口服劑量最高者為120mg，最低者為60mg，該方法 能減少口服甲狀腺素劑量及中藥溫補(bǔ)藥物劑量，避免了藥物的副作用的發(fā)生，把中醫(yī)西醫(yī)有機(jī)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮長(zhǎng)處，獲得明顯效果。成人甲減是一種慢性虛損性疾病，臨床治療要注重藥物劑量，堅(jiān)持徐徐用藥、期以時(shí)日、緩圖療效、體現(xiàn)“寧可再劑，不可過(guò)劑”的原則，切忌臨床上急于建功、加重用量、希圖速效，要堅(jiān)持著名中醫(yī)學(xué)家岳美中提出“慢病輕治”的原則，做好患者的思想工作。后期治療采用煮散的方法維持，深受患者歡迎，煮散是著名老中醫(yī)蒲輔周推崇的一種劑型，具有服用方便、劑量小、易吸收、不傷胃、效果好的特點(diǎn)，所以他喻之為輕車速行，特別適用于慢性疾病?？傊?，用四君二仙湯配合小劑量甲狀腺素治療成人甲減，要“三期分治、湯散結(jié)合、慢病輕治、假以時(shí)日”，才能提高臨床療效，防治復(fù)發(fā)，減少藥物治療的副作用及并發(fā)癥?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1胡紹文，趙德化，郭瑞林，等.內(nèi)分泌代謝疾病藥物治療學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，XX，641.劉茂才.現(xiàn)代疑難病中醫(yī)治療精粹.廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社，1996，182.李文海，劉淑余.中醫(yī)臨證絕招.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1995，189-191.