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1、重癥患者：目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜2021/8/51病例患者王X，女，82歲因“胸悶憋喘2天，心肺復(fù)蘇術(shù)后5小時(shí)”入院入院時(shí)情況：氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，入科時(shí)血?dú)夥治觯貉鹾现笖?shù)96，PCT6.16ng/ml，BNP14034ng/L，入院前CT：雙肺廣泛炎性改變。病例入院后情況:患者喚醒后即表現(xiàn)出呼吸困難，頻繁嗆咳，SPO2下降，心率增快，140-150次/分，伴室性早搏，循環(huán)指標(biāo)劇烈變化診斷：1.重癥肺炎重度ARDS2.心肺復(fù)蘇術(shù)后心功能不全NYHAIV級(jí)如何鎮(zhèn)靜？鎮(zhèn)靜目標(biāo)，如何操作？壹貳叁肆伍心臟重癥
2、患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜內(nèi)容鎮(zhèn)靜策略的變化及變化依據(jù)早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜實(shí)質(zhì)、可行性鎮(zhèn)靜藥物的選擇深鎮(zhèn)靜一定不需要么？陸鎮(zhèn)靜與譫妄2021/8/55心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（一）全身和心肌氧供降低心臟重癥患者病理生理全身和心肌氧耗增加心衰：鎮(zhèn)靜降低心臟前后負(fù)荷；鎮(zhèn)靜降低全身氧耗心肌缺血：鎮(zhèn)靜可降低全身氧耗，減輕心臟負(fù)荷；鎮(zhèn)靜降低心肌氧耗，恢復(fù)心肌氧供需失衡，改善心功能全身氧供心肌氧供全身氧耗心肌氧耗2021/8/56心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（二）2021/8/57ICU鎮(zhèn)靜策略的變化2013ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛指
3、南說(shuō)明對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日）(B)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)。維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。2021/8/58變化的依據(jù)多中心研究，納入259例MV≥24h鎮(zhèn)靜病人；淺鎮(zhèn)靜為RASS-2～+1，深鎮(zhèn)靜RASS-3～-5；所用藥物：鎮(zhèn)痛：芬太
4、尼、嗎啡、氯胺酮等；鎮(zhèn)靜：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。2021/8/59深鎮(zhèn)靜組拔管時(shí)間顯著長(zhǎng)于淺鎮(zhèn)靜組，6.69(4–11.7)VS3.95(2.7–6.9)，P＜0.008深鎮(zhèn)靜組死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于淺鎮(zhèn)靜組，P＝0.0012021/8/510研究對(duì)象：MV清醒成人患者；改良Ramsy評(píng)分：淺鎮(zhèn)靜1～2分（清醒合作），深鎮(zhèn)靜3～4分（睡眠狀態(tài)，物理刺激可蘇醒）；評(píng)估指標(biāo)：ICU住院時(shí)間、心理健康。CritCareMed2009Vol.37,No.92021/8/511PTSD：posttrauma
5、ticstressdisorder2021/8/512結(jié)論：本研究顯示淺鎮(zhèn)靜減少I(mǎi)CU住院和機(jī)械通氣時(shí)間，對(duì)患者心理健康和安全沒(méi)有負(fù)面影響AmJRespirCrit?Care?Med.2012Oct15;186(8):724-31.2021/8/513早期鎮(zhèn)靜深度可獨(dú)立預(yù)測(cè)延遲拔管和死亡率增高。2021/8/514早期深鎮(zhèn)靜可能是有害的6個(gè)月病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.201315目前淺鎮(zhèn)靜實(shí)施的問(wèn)題澳大利亞和新西蘭
6、25個(gè)ICU251例患者AmJRespirCrit?Care?Med.2012Oct15;186(8):724-312021/8/516第一次（day0）鎮(zhèn)靜評(píng)分：76%（191/251）患者處于深鎮(zhèn)靜;第4日鎮(zhèn)靜評(píng)分：＞50%患者處于深鎮(zhèn)靜2021/8/517馬來(lái)西亞11個(gè)ICU；259例患者早期（48h）深鎮(zhèn)靜顯著高于淺鎮(zhèn)靜2021/8/518啟示2021/8/519早期目標(biāo)性鎮(zhèn)靜可行性多中心隨機(jī)對(duì)照研究；成年MV＞24h；早期目標(biāo)性鎮(zhèn)靜組（EGDS）：右美托咪定輸注RASS-2～+1；標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組：應(yīng)用丙
7、泊酚或咪唑安定評(píng)價(jià)指標(biāo)：兩組淺鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間、譫妄發(fā)生率。Crit?Care?Med.2013Aug;41(8):1983-91.2021/8/520EGDS實(shí)施2021/8/521早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜可以減少４８小時(shí)內(nèi)丙泊酚、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜劑用量早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜可以更好更快實(shí)現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)。早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜并不增加譫妄發(fā)生率。目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜(EGDS)本質(zhì)是“規(guī)范管理的淺鎮(zhèn)靜”。2021/8/522早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜,理論基礎(chǔ)淺鎮(zhèn)靜是理想的平均通氣時(shí)間通常為5-7天機(jī)械通氣早期普遍是進(jìn)行深鎮(zhèn)靜79%患者在機(jī)械通氣一開(kāi)始就深鎮(zhèn)靜>
8、50%患者在鎮(zhèn)靜4天后仍然深鎮(zhèn)靜之前的鎮(zhèn)靜研究忽視了通氣開(kāi)始后的前48~72小時(shí)內(nèi)的鎮(zhèn)靜管理早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜關(guān)鍵因素整合下列方案是可行的:早期使用鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)治療有效鎮(zhèn)痛使用右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜藥物淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS評(píng)分-2到+1.避免和最小化使用苯二氮卓類藥物24如何選擇鎮(zhèn)靜藥物上述研究中治療組藥物：右美托咪定維持劑量：1?g/kg/hr，逐漸減量起效時(shí)間：5~10min丙泊酚初始0.5mg/
