膿胸病例匯報課件

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1、病例匯報患者：朱清山，男，52歲，以“咳嗽、發(fā)熱、氣喘1周”為主訴，于2016年10月22日入住我院呼吸三區(qū)。因呼吸困難于2016年10月23日轉(zhuǎn)入RICU,于2016年11月14日病愈出院。病例簡介1周前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色粘痰，伴左側(cè)胸痛，伴氣喘、心慌、胸悶、畏寒、發(fā)熱，體溫最高達39.5℃。在家自行含服速效救心丸（具體不詳),療效差。5天前來我院急診，查血常規(guī)：白細胞14.85×109/L；中性粒細胞78.0%；胸片示左肺下野炎癥可能；右肺下野條索影；左肺中下野可疑結(jié)節(jié)；左側(cè)胸腔

2、積液。給予“頭孢呋辛、阿奇霉素”輸注3天?；颊邭獯?、胸痛加重，仍高熱，體溫無下降。現(xiàn)病史急診查胸部CT（2016-10-21）示：雙肺多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)及磨玻璃灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤不除外，左側(cè)胸腔積液，左側(cè)葉間包裹性積液。查血氣分析：校正血液酸堿度7.412；校正氧分壓59.7(mmHg)；校正二氧化碳分壓24.5(mmHg)給予“莫西沙星、頭孢唑肟、合心爽”輸注2天，上述癥狀無改善。為求進一步診治，１０月２２日急診以“肺部陰影”收入我院呼吸三區(qū)。肺部陰影肺炎胸腔積液Ⅰ型呼吸衰竭竇性心律失常入院診斷10月2

3、2日（即入院當日）給予頭孢唑肟針２．０，ｉｖｇｔｔ，ｑｄ聯(lián)合莫西沙星０．４，ｉｖｇｔｔ，ｑｄ應(yīng)用呼吸三區(qū)治療過程1０月２３日上午患者呼吸困難加重，呼吸急促，R43次/分，端坐位，左肺呼吸音低，可聞及濕羅音，右肺可聞及哮鳴音，心率123次/分，律齊。給予文丘里面罩吸氧，氧濃度50%，氧流量>10L/分，呼吸困難不能緩解。后給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（ST模式，IPAP15cmH2O,EPAP6cmH2O）,效差，遂轉(zhuǎn)入RICU。10月23日轉(zhuǎn)入RICU癥見：患者神志清，呼吸急促，端坐位，鼻導(dǎo)管吸氧，由平

4、車推入病房。查體：Ｔ：３６．６℃，心率：１３１次／分，呼吸頻率：３９次／分，血壓：１５５／９７ｍｍＨｇ，ＳＰＯ２:９２％（鼻導(dǎo)管吸氧下）?？诖阶辖C，呼吸急促，聽診右肺呼吸音粗，左肺未聞及呼吸音。腹部膨隆，腸鳴音弱。四肢無水腫。轉(zhuǎn)入RICU診療過程動脈血氣（經(jīng)鼻高流量吸氧）：血液酸堿度7.45；二氧化碳分壓35(mmHg)；氧分壓77(mmHg)；乳酸1.8(mmol/L)；血常規(guī)：白細胞32.67×109/L；中性粒細胞%90.2(%)；中性粒細胞29.50×109/L；血紅蛋白125.00(g/

5、L)；血小板369×109/L；ＰＣＴ：８．０６ｎｇ／ｍｌ轉(zhuǎn)入檢查生化腎功：谷草轉(zhuǎn)氨酶26(U/L)；谷丙轉(zhuǎn)氨酶17(U/L)；肌酸激酶163.0(U/L)；CKMB質(zhì)量0.8(ng/ml)；心肌肌鈣蛋白I0.02(ng/ml)；尿素氮4.87(mmol/L)；肌酐61.8(umol/L)；鈣1.96(mmol/L)；磷0.88(mmol/L)；鎂0.89(mmol/L)；鈉126.9(mmol/L)；鉀4.6(mmol/L)；氯95.2(mmol/L)描述：雙側(cè)胸廓對稱，右肺肺紋理增重紊亂，右下

6、肺野可見多發(fā)條索影，左肺野透過度減低；左側(cè)肺門顯示不清，右肺門及縱隔明顯右移，氣管向右偏曲，心影大小、形態(tài)顯示不清；側(cè)膈面光滑，左側(cè)膈面及雙側(cè)肋膈角顯示不清。印象：左側(cè)大量胸腔積液；縱隔移位；右肺紋理增重胸片重癥肺炎胸腔積液Ⅰ型呼吸衰竭竇性心律失常肺部陰影肺部腫瘤？轉(zhuǎn)入診斷結(jié)核性胸膜炎：多見于青壯年，伴有胸痛及結(jié)核中毒癥狀；胸水檢查以淋巴細胞為主，蛋白多＞40g/L，ADA增高，沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽性惡性胸腔積液：以45歲以上中老年人多見，有胸痛、血痰、消瘦癥狀；胸水血性、量大、增長迅速，CEA

7、增高；胸水脫落細胞檢查及胸膜活檢等可見腫瘤細胞胸腔積液的鑒別類肺炎性胸腔積液：指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸；先有炎癥癥狀、體征后有胸腔積液；外觀呈草黃色或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和PH降低10月23日轉(zhuǎn)入后立即給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，模式（S/T,IPAP:10cmH2O，EPAP:5cmH2O,f:12次/分，吸氧濃度：65%），因患者喘憋較重，更換為經(jīng)鼻高流量吸氧（吸氧濃度：65%，吸氧流速：50L/min）,并以左側(cè)肩胛下腳線第9

8、肋間為穿刺點給予置管，引流出黃色膿性胸水并送檢。藥物給予頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）針３．０，ｉｖｇｔｔ，ｑ８ｈ＋莫西沙星針０．４，ｉｖｇｔｔ，ｑｄ治療經(jīng)過胸水常規(guī)：外觀黃色渾濁李凡他（+++）細胞數(shù)28403.00/ul，白細胞數(shù)25840.00/ul，單個核細胞25%，多個核細胞75%胸水生化：總蛋白64.40(g/L)；氯89.8(mmol/L)；血糖0.10(mmol/L)；胸水：乳酸脫氫酶3773(U/L)；腺苷脫氨酶75(U/L)；胸水細菌涂片及染色:未見細菌;胸水抗酸染色