手足口病臨床診治課件

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1、手足口病臨床診治主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)臨床分期治療重癥病例早期識(shí)別手足口病概念手足口病概念手足口病-新發(fā)傳染病？為何現(xiàn)在出現(xiàn)問(wèn)題？并引起全社會(huì)的關(guān)注？1.EV71在手足口病爆發(fā)流行地區(qū)中成為主要流行株。2.重癥病例的多少與EV71感染相關(guān)。兒童多見(jiàn)病90%EV71感染手足口病病原屬單鏈RNA病毒，無(wú)外殼、正20面體、直徑20-30nm。流行病學(xué)流行病學(xué)流行病學(xué)流行病學(xué)人腸道病毒傳播方式臨床表現(xiàn)口腔皰疹手足臀皮疹皮疹少則幾個(gè)，多則百余個(gè)；一般5-7天消退，疹退后無(wú)瘢痕及色素沉著皮疹特征“四不像”不像蚊蟲(chóng)咬不像藥物疹不像口唇牙齦皰疹不像水痘臨床“四不”不痛不癢不結(jié)痂不結(jié)疤EV71感染

2、皮疹特點(diǎn)小、厚硬、少重癥病例表現(xiàn)重癥病例表現(xiàn)EV71對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損害部位無(wú)菌性腦膜炎腦炎腦干腦炎---致死的主要原因腦脊髓炎脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹格林巴利綜合征急性小腦炎EV71腦干腦炎根據(jù)臨床表現(xiàn)分為3級(jí)（臺(tái)灣，NEnglJMed,1999)核磁共振以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主腦電圖部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波心電圖無(wú)特異性改變?？梢?jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，ST-T改變重癥EV71的物理學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷病例具有下列之一者即可確診實(shí)驗(yàn)室診斷手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重型出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)；急性弛緩性麻痹；驚厥

3、，腱反射減弱或消失…重癥病例普通病例①頻繁抽搐、昏迷、腦疝；②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等；③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。危重型臨床分類(lèi)（2010指南）第1期手足口出疹期第2期神經(jīng)系統(tǒng)受累期第3期心肺功能衰竭前期第4期心肺功能衰竭期第5期恢復(fù)期第2期第3期死亡痊愈或后遺癥第4期痊愈痊愈痊愈第5期手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢復(fù)期普通型重型危重型危重型臨床分期（2011指南）心率↑、血壓↑皮膚花紋、四肢發(fā)涼EV71病毒血癥交感神經(jīng)過(guò)度興奮侵入CNS損害腦干兒茶酚胺大量釋放神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動(dòng)脈壓增高體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)全身血管收縮血中兒茶酚胺

4、含量增高皮疹、發(fā)熱精神差、嗜睡、易驚、肢體抖動(dòng)呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰神經(jīng)源性肺水腫發(fā)病機(jī)制降低病死率的關(guān)鍵重癥病例早期表現(xiàn)及早甄別2、3期最關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)1期治療抗病毒藥物門(mén)診診療特點(diǎn)門(mén)診診療特點(diǎn)住院治療條件具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治。重癥病例救治2期治療脫水劑3期治療常規(guī)治療治療措施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療措施體位與GFR3期治療氧療和呼吸支持有呼吸衰竭，特別是肺水腫者早插管早插管機(jī)械通氣是降低病死率的關(guān)鍵之一插管指征NPE呼吸機(jī)管理NPE呼吸機(jī)管理治療措施避免刺激治療措施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療措施血糖處理治療措施腦損傷處理治療措施液體限制治療措施降溫處理治療措施腸道處理治療措施

5、抗驚厥3期治療藥物治療血壓控制嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上兒童嚴(yán)重高血壓的定義<2歲：SBP>118mmHg，DBP>82mmHg3-5歲：SBP>118mmHg，DBP>84mmHg---重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專(zhuān)家共識(shí)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭(zhēng)議。4期治療血管活性藥物6×kg=mg相當(dāng)于1ml/h=1μg/kg·min0.6×kg=mg相當(dāng)于1ml/h=0.1μg/kg·minNPE心血管藥物應(yīng)用治療措施心血管撤機(jī)指征重癥病例救治死亡原因小結(jié)普通病例小結(jié)四高兩快一差年齡小血糖血壓體溫白細(xì)胞高心率呼吸快精神差年齡小小結(jié)重癥病例盡

6、早使用糖皮質(zhì)激素和丙球積極降顱壓治療：量及速度補(bǔ)液量及速度嚴(yán)格控制嚴(yán)密觀察，掌握好上機(jī)的時(shí)機(jī)存在問(wèn)題缺乏特效治療溝通不足或不能早期識(shí)別易出現(xiàn)糾紛基層醫(yī)生對(duì)危重癥（尤其第3期）患者要及時(shí)轉(zhuǎn)院重視生命體征評(píng)估和精神、神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.發(fā)熱2.口腔潰瘍，手、足和/或臀部皮疹3.皰疹性咽峽炎神經(jīng)系統(tǒng)受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期門(mén)診治療1．觀察精神情況、呼吸、脈搏、四肢皮溫2．對(duì)癥治療（物理或藥物降溫等）3．告知家長(zhǎng)觀察要點(diǎn)4．病情變化隨診ICU治療主要輔助檢查：1.血常規(guī)、血糖、血生化2.腦脊液檢查3.動(dòng)脈血?dú)夥治?.胸部X線(xiàn)檢查5.超聲心動(dòng)圖（有條件）6.腦脊髓CT或MRI（有

7、條件）主要治療：1．氧療/呼吸支持2．適量補(bǔ)液3．脫水降顱壓4．應(yīng)用血管活性藥物米力農(nóng)、多巴.酚丁胺等5．酌情應(yīng)用丙種球蛋白(IVIG)、腎上腺皮質(zhì)激素監(jiān)護(hù)：1．密切注意生命體征2．有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（有條件）住院治療主要輔助檢查：1．血常規(guī)、血糖2．腦脊液檢查3．胸片部X線(xiàn)檢查4．超聲心動(dòng)圖（有條件）5．腦脊髓CT或MRI檢查（有條件）主要治療：1．對(duì)癥支持治療2．脫水降顱壓3．必要時(shí)吸氧監(jiān)護(hù)：生命體征手足口出疹期1.精神差、嗜睡、昏睡、煩躁、肢體抖動(dòng)、易驚、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;2