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1、手足口病的臨床診治謝丹宇概述手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫。EV71感染帶來的問題較其它腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性。對重癥病例的發(fā)生機制不清。顛覆了既望對于手足口病的認識。臨床醫(yī)師缺
2、乏新的認識，影響了救治?；鶎俞t(yī)院缺乏必要的救治能力。肺水腫EV71病毒血癥侵入中樞神經系統(tǒng)損害腦干交感神經過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進入肺循環(huán)神經源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高血性泡沫痰呼吸淺促、呼吸困難皮膚花紋、四肢發(fā)涼心率增快、血壓升高口腔皰疹皮疹發(fā)熱精神差嗜睡易驚臨床表現(xiàn)潛伏期：一般2-10天，平均3-5天。普通病例發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內痊愈，預后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅
3、表現(xiàn)為斑丘疹。臨床表現(xiàn)少數病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。臨床表現(xiàn)重癥病例（多見于3歲以下、病程5天以內）神經系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、
4、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。重癥病例（神經源性肺水腫）早期表現(xiàn)（非特異性）心率增快。血壓升高。呼吸急促。胸部X線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊。晚期表現(xiàn)（可診斷）呼吸困難、發(fā)紺。皮膚蒼白、濕冷。雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰。嚴重低氧血癥。胸部X線片見一側或雙肺大片浸潤影。實驗室檢查末梢血白細胞：一般病例白細胞計數正常，重癥病例白細胞計數可明顯升高。生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多（危重病例多核細胞可多
5、于單核細胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。病原學檢查：特異性核酸陽性或分離到病毒。血清學檢查：特異性抗體檢測陽性。實驗室檢查胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影。磁共振：以腦干、脊髓灰質損害為主。腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數可出現(xiàn)棘（尖）慢波。心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變。診斷臨床診斷在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。診斷確定診斷：臨床診斷基礎上，具有下列之一者即可診斷腸道病毒（CO
6、xA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。分離出病毒。血清IgM抗體檢測陽性。血清IgG抗體由陰性轉為陽性或4倍以上增高。診斷標準（臨床分型）普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。重癥病例（危重型）：出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內發(fā)展為危重病例，
7、應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。持續(xù)高熱不退。精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)不良。高血壓。外周血白細胞計數明顯增高。高血糖。處置流程臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。重型病例應住院治療。危重型病例及時收入ICU救治。收治醫(yī)院應具備相應的處置能力！治療（普通病例）重點在于病情的觀察，尤其是病
