兒科哮喘治療進(jìn)展

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1、兒童支氣管哮喘吸入治療進(jìn)展工人醫(yī)院兒科趙賀堂哮喘概況哮喘是發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)展最快,受累人群最多的醫(yī)療問(wèn)題之一。其患病率和死亡率均一直上升歐美國(guó)家10％亞洲國(guó)家5％全世界哮喘患者近3億我國(guó)哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢(shì)現(xiàn)實(shí)：全世界有3億哮喘患者，并以每10年遞增20-50%的幾率增加我國(guó)哮喘的發(fā)病率約為2-5%，據(jù)此估計(jì)大約有2500-3000萬(wàn)哮喘病人2000年對(duì)全國(guó)43個(gè)城市調(diào)查表明：我國(guó)兒童哮喘患病率為0.5-3.4%，個(gè)別地區(qū)高達(dá)5%我國(guó)哮喘死亡率為10萬(wàn)分之36.7，居全球首位對(duì)策1994年

2、，世界衛(wèi)生組織制定了哮喘管理和預(yù)防的全球策略，即全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA此后，包括中國(guó)在內(nèi)的許多國(guó)家在這一原則的指導(dǎo)下，結(jié)合各國(guó)實(shí)情，相應(yīng)制定了自己的哮喘防治方案GINA對(duì)支氣管哮喘的定義◆支氣管哮喘是由許多細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥，◆反復(fù)的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等癥狀，多在夜間和/或凌晨發(fā)作，◆常伴有廣泛而多變的通氣受限，但可部分地自然緩解或經(jīng)治療緩解，◆氣道對(duì)多種刺激因子反應(yīng)性增高。以下情況應(yīng)注意是否哮喘?反復(fù)發(fā)作性喘息夜間擾人的咳嗽運(yùn)動(dòng)后咳嗽或喘

3、息暴露于過(guò)敏原或刺激物后出現(xiàn)咳嗽/喘息或胸悶感冒并持續(xù)10天以上“發(fā)展到胸部”全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002)Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變AcuteinflammationSteroidresponse時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程BarnesPJ更新觀念◆定義：過(guò)去認(rèn)為哮喘發(fā)作是支氣管痙攣為主而今認(rèn)識(shí)到哮喘是過(guò)敏性氣道炎癥◆病生：過(guò)去認(rèn)為哮喘主要是肥大細(xì)胞介導(dǎo)急性發(fā)作而今認(rèn)識(shí)到哮喘是嗜酸性粒細(xì)胞等許多細(xì)胞，包括留駐細(xì)胞活化及其所釋放的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)引起的慢

4、性炎癥對(duì)哮喘的新認(rèn)識(shí)◆哮喘發(fā)作是突發(fā)性的，但氣道炎癥長(zhǎng)期存在◆是一種需要長(zhǎng)期管理的慢性炎癥性疾病◆哮喘不能治愈，但可以被完全控制◆哮喘可以預(yù)防哮喘ABC◆哮喘是兒童最常見(jiàn)的呼吸道疾病，◆發(fā)病率為2％－10％，◆其中50％以上早發(fā)于嬰兒期，◆早期治療比晚期治療更有效早診斷：哮喘大多起始于出生后頭幾年一旦喘息發(fā)生可作為哮喘指標(biāo)早治療：早干預(yù)給吸入GCS比晚治療的效果及預(yù)后更好早預(yù)防：吸入GCS可及早預(yù)防氣道重建的進(jìn)行性形成，早預(yù)防比早治療更重要GINA中強(qiáng)調(diào)“AsthmaBeginsinChildr

5、en”：氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎(chǔ)氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段炎癥是癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)哮喘將通過(guò)抑制炎癥而得到控制哮喘治療的關(guān)鍵是抗炎治療哮喘是一種炎癥性疾病嚴(yán)重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,1992哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度的關(guān)系治療原則1．長(zhǎng)期、持久、個(gè)體化、規(guī)范化2．發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘3．緩解期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、避免觸發(fā)因子、降低氣道高反應(yīng)性、加強(qiáng)自我保健抗炎藥使用原則早期用藥（START研究)長(zhǎng)期用

6、藥－阻斷氣道炎癥的發(fā)展·－控制癥狀－改善肺功能－降低氣道的反應(yīng)性聯(lián)合用藥GlobalInitiativeforAsthma糖皮質(zhì)激素--基本的抗炎藥物主要作用機(jī)制－多環(huán)節(jié)炎癥抑制減少白細(xì)胞聚集，抑制炎癥反應(yīng)抑制組胺和各種炎性介質(zhì)的釋放減少毛細(xì)血管的通透性穩(wěn)定溶酶體膜，抑制水解酶的釋放松馳支氣管平滑肌增強(qiáng)傳統(tǒng)的支氣管擴(kuò)張劑的效果糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體?細(xì)胞因子介質(zhì)?滲漏??２受體?腺體分泌?數(shù)量（凋亡）?

7、細(xì)胞因子?數(shù)量?細(xì)胞因子?數(shù)量吸入性糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的第一線藥物?發(fā)病率（癥狀，急性發(fā)作）?生活質(zhì)量?死亡率?氣道阻力下降哮喘規(guī)范治療方案的推廣和執(zhí)行，使相當(dāng)多的哮喘患者達(dá)到完全控制和良好控制患病率減少急診住院率減少生活質(zhì)量得以改善吸入性糖皮質(zhì)激素Pedersen&O'Byrne,Allergy1997;52(39):1–34期望效果副作用效應(yīng)劑量利/弊比值吸入療法的現(xiàn)狀普及率<5%,普通醫(yī)生，基層醫(yī)生尚未普及病人使用錯(cuò)誤率70－80％依從性低309例，使用氣霧劑半年以上門診病人經(jīng)調(diào)查吸入

8、方法正確38％錯(cuò)誤62％廣州呼吸病研究所的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果糖皮質(zhì)激素治療的局限性糖皮質(zhì)激素（特別是吸入激素）不能抑制哮喘氣道的所有炎癥反應(yīng)，主要作用于炎癥連鎖反應(yīng)的起始階段。一般情況下，腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制嗜酸性細(xì)胞和淋巴細(xì)胞活化過(guò)程，減少其炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，但較少影響中性粒細(xì)胞，甚至可能加重中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥過(guò)程。大量研究表明，糖皮質(zhì)激素對(duì)白三烯的生成與釋放的抑制甚微，且在某些情況下白三烯的合成還有增加。有報(bào)導(dǎo)糖皮質(zhì)激素還可誘導(dǎo)生長(zhǎng)因子和/或膠原的合成。（WenzelSEAmJRespirCri