脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展課件

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1、脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展脂肪肝是僅次于病毒性肝炎的第二位常見(jiàn)肝病，是二十一世紀(jì)肝病領(lǐng)域面臨的新挑戰(zhàn)。對(duì)于脂肪肝的防治不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。脂肪肝已成為消化、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、心血管等多學(xué)科共同關(guān)注的問(wèn)題。正常肝臟脂肪肝脂肪肝的基本概念狹義的定義肝內(nèi)甘油三酯儲(chǔ)積＞肝臟濕重的5%，光鏡下每單位面積見(jiàn)＞30%的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)脂變，稱(chēng)為脂肪性肝病(fattyliverdiseaseFLD)，簡(jiǎn)稱(chēng)脂肪肝。廣義的定義脂肪肝是遺傳－環(huán)境－代謝應(yīng)激相關(guān)因素所致的，病變主體在肝小葉的，以肝細(xì)胞脂肪變性為主的廣譜的臨床病理綜合征，是全身性疾病在肝臟的一種病理改變。相關(guān)綜合征

2、包括：代謝綜合征，胰島素抵抗綜合征，肥胖綜合征，多危險(xiǎn)因素綜合征等。相關(guān)臨床事件在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)脂肪肝呈高流行狀態(tài)與內(nèi)臟性肥胖和代謝綜合征關(guān)系密切健康體檢人群肝功能異常的首要原因富裕地區(qū)慢性肝病的最常見(jiàn)的病因隱源性肝硬化的重要前期病變隱源性肝硬化肝移植后脂肪肝復(fù)發(fā)率高中重度脂肪肝移植后極易發(fā)生原發(fā)性肝臟無(wú)功能脂肪肝分類(lèi)根據(jù)脂肪變性累及范圍彌漫性脂肪肝（急性和慢性）局灶性脂肪肝彌漫性脂肪肝伴正常肝島。根據(jù)病因酒精性脂肪肝（alcoholicliverdiseaseALD）非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverdiseaseNAFLD）根據(jù)病情進(jìn)展的

3、疾病譜分為單純性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverNAFL）脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitisNASH）脂肪性肝硬化（Fattycirrhosis）脂肪肝的流行病學(xué)群體流行病學(xué)調(diào)查示脂肪肝與體重（特別是內(nèi)臟性肥胖）、血糖、血脂、血壓等增高密切相關(guān)。病例對(duì)照研究示高脂飲食、運(yùn)動(dòng)過(guò)少及其相關(guān)的肥胖、糖尿病、高脂血癥是脂肪肝的危險(xiǎn)因素。脂肪肝的自然轉(zhuǎn)歸局灶性脂肪肝對(duì)身體一般并無(wú)影響，而彌漫性脂肪肝往往有臨床危害。急性脂肪肝病情重，死亡率高達(dá)60％；慢性脂肪肝中酒精性比非酒精性預(yù)后差。肝炎后脂肪肝的預(yù)后取決于肝炎本身進(jìn)程，但并

4、存的肝脂肪變及其基礎(chǔ)疾病可促進(jìn)肝病進(jìn)展，并影響其對(duì)干擾素的治療效果。脂肪肝一旦發(fā)生肝硬化其預(yù)后同一般門(mén)脈性肝硬化，可發(fā)生肝細(xì)胞癌、肝功能衰竭和移植肝復(fù)發(fā)。年齡＞45歲，內(nèi)臟性肥胖特別是體重反復(fù)波動(dòng)，血糖控制不好的2型糖尿病，ALT＞正常值2倍，AST/ALT＞1TG＞1.7mmol/L上述多項(xiàng)指標(biāo)并存時(shí)，發(fā)生重度肝纖維化和肝硬化的危險(xiǎn)性增加。脂肪肝的發(fā)病機(jī)制第一次打擊學(xué)說(shuō)胰島素抵抗是第一次打擊的重要原因，肝細(xì)胞脂肪代謝異常，肝臟內(nèi)脂肪沉積，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉積是第一次打擊的直接后果。第一次打擊學(xué)說(shuō)在胰島素抵抗的情況下，一方面游離脂肪酸（FFA）大量急劇的產(chǎn)生；另

5、一方面肝臟對(duì)脂肪酸的β-氧化能力下降，合成或分泌極低密度脂蛋白（VLDL）的能力下降，脂肪在肝細(xì)胞沉積。由此可見(jiàn)胰島素信號(hào)傳導(dǎo)的改變和脂質(zhì)代謝的失衡是脂肪肝形成的主要啟動(dòng)因素第二次打擊學(xué)說(shuō)第二次打擊是脂肪變性向脂肪性肝炎轉(zhuǎn)換的時(shí)期。其機(jī)制和過(guò)程尚不清楚，目前認(rèn)為主要與脂質(zhì)過(guò)氧化、細(xì)胞因子、Fas（膜受體，TNFAα受體家族）配體被誘導(dǎo)激活有關(guān)。脂肪肝的多重打擊學(xué)說(shuō)認(rèn)為，初次打擊主要是胰島素抵抗，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂質(zhì)堆積，誘導(dǎo)脂肪變性的肝細(xì)胞對(duì)內(nèi)、外源性損害因素的敏感性提高，并為脂質(zhì)過(guò)氧化提供反應(yīng)基質(zhì)。二次打擊主要為活性氧導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化損傷及其相關(guān)事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性

6、肝炎持續(xù)存在（炎癥-壞死循環(huán)），ECM合成大于降解，形成進(jìn)展性肝纖維化。脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)凡具備下列第1-4項(xiàng)和第5或第6項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為非酒精性脂肪肝性肝病。無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜40g。除外病毒性肝炎、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大。血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT增加為主，常伴有γ－GT、TG等水平增高。肝臟影象學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影象學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床分型標(biāo)準(zhǔn)【非酒精性單純性脂肪肝】凡具備下列第1-2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一

7、項(xiàng)者即可診斷。具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)。肝功能檢查基本正常。影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床分型標(biāo)準(zhǔn)【非酒精性脂肪性肝炎】凡具備下列第1-2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)。血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持續(xù)時(shí)間大于4周。影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床分型標(biāo)準(zhǔn)【非酒精性脂肪性肝硬化】凡具備下列第1項(xiàng)和第2或第3項(xiàng)任何一項(xiàng)者即可診斷。具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)。影像學(xué)提示脂肪肝伴肝硬化。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)診斷脂肪