脂肪肝的診斷與治療課件

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1、脂肪肝的診斷與治療主講人：廣州市第二人民醫(yī)院周鵬志正常肝內(nèi)脂肪占肝重的2—4%，其中包括磷酯、甘油三酯、脂肪酸、膽固醇及膽固醇酯。當肝內(nèi)脂肪含量超過肝濕重的5%，或肝活檢30%以上肝細胞有脂肪變且彌漫分布于全肝，稱為脂肪肝（fattyliver）。根據(jù)肝細胞內(nèi)貯存脂滴的大小，分大泡型和小泡型脂肪肝。典型的小泡型脂肪肝罕見，臨床多呈急性經(jīng)過；而大泡型脂肪肝則呈慢性經(jīng)過，常伴有脂肪囊腫、脂肪性肉芽腫、炎癥、壞死和纖維化。通常所述脂肪肝主要指慢性彌漫大泡型為主的脂肪肝。脂肪性肝?。╢attyliverdisease）脂肪性肝?。╢attyliverdisease）為一種臨床概念，指病變

2、主體在肝小葉，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯呐R床綜合癥。病理上包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種類型。臨床上根據(jù)患者有無過量飲酒史，分酒精性脂肪性肝?。ê喎Q為酒精性肝病，alcoholicliverdisease，ALD）和非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）。NAFLD為遺傳—環(huán)境—代謝應激相關性疾病，由于疾病常原發(fā)于與胰島素抵抗（insulinresistance，IR）或代謝綜合癥（metabolicsyndrome，MS）的組成部分，NAFLD已成為消化、遺傳、營養(yǎng)、內(nèi)分泌、心血管等多學科共同關注

3、的問題。NAFLD的防治不僅是一個醫(yī)學問題，同時也是一個社會問題。[脂肪肝的診斷]一、臨床診斷標準凡具備下列第1～4項和第5或第6項任一項者即可診斷為非酒精性脂肪性肝病。1．無飲酒史或飲酒折含乙醇量每周﹤40g；2．除外病毒性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)等可導致脂肪肝的特定疾??；3．除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大；4．血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶增加為主，常伴有γ—谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、三酰甘油等水平增加；5．肝臟影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學診斷標準；6．肝臟組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。二、臨床分型標準符合非酒精性脂肪性肝病臨床診斷

4、標準者，其臨床分型如下。（一）非酒精性單純性脂肪肝凡具備下列第1～2項和第3或第4項任一項者即可診斷。1．具備臨床診斷標準1～3項；2．肝功能檢查基本正常；3．影像學表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標準；4．肝臟組織學表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標準。（二）非酒精性脂肪性肝炎凡具備下列第1～2項和第3或第4項任一項者即可診斷。1．具備臨床診斷標準1～3項；2．血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持續(xù)性時間大于4周；、3．影像學表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標準；4．肝臟組織學表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標準。（三）非酒精性脂肪性肝硬化凡具備下列第1項和第2或第3項任一項者即可診斷。1．具備臨床診斷標準1～3項；2．

5、影像學提示脂肪肝伴肝硬化；3．肝臟組織學改變符合脂肪性肝硬化診斷標準。三、影像學診斷1．脂肪肝：B超診斷依據(jù)為：（1）肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；（2）遠場回聲衰減，光點稀疏；（3）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；（4）肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。CT診斷依據(jù)為肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。肝臟密度降低，CT值稍低于脾臟，肝/脾CT比值≤1.0者為輕度，肝/脾CT比值≤0.7，肝內(nèi)血管顯示不清者為中度；肝臟密度顯著降低甚至呈負值，肝/脾CT比值≤0.5，肝內(nèi)血管清晰可見者為重度。三、影像學診斷2．肝硬化：影像學診斷依據(jù)為肝裂增寬，

6、肝包膜厚度增加，肝表面不規(guī)則，肝內(nèi)回聲/密度/信號不均勻，各肝葉比例失常，門脈主干管徑增粗，門靜脈每分鐘血流量參數(shù)增加，脾臟體積指數(shù)增大，膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。四、組織學診斷1．單純性脂肪肝診斷依據(jù)為：低倍鏡下視野內(nèi)30%以上的肝細胞脂肪變性，但無其他明顯組織學改變，即無炎癥、壞死和纖維化。視野內(nèi)30%～50%的肝細胞脂肪變者為輕度脂肪肝；50%～75%肝細胞脂肪變者為中度脂肪肝；75%以上肝細胞脂肪變者為重度脂肪肝。2．脂肪性肝炎診斷依據(jù)為：（1）肝細胞大泡性或以大泡性為主的混合性脂肪變性；（2）肝細胞氣球樣變，甚至伴肝細胞不同程度的壞死；（3）小葉內(nèi)混合性炎癥細胞浸潤，

7、或小葉內(nèi)炎癥重于匯管區(qū)。3．脂肪性肝纖維化和肝硬化：根據(jù)肝腺泡3區(qū)纖維化、門靜脈纖維化、架橋纖維化的程度和肝硬化的有無可將脂肪性肝纖維化分為4期。[脂肪肝的治療]NAFLD的治療，至今尚缺乏特效的治療，根據(jù)患者的具體病情采取個體化的三階梯療法。第一階梯為基礎治療，適用于各種類型的NAFLD病例，包括：①改變生活方式，如節(jié)食、運動、禁酒、戒煙；②去除病因和誘因，停用肝毒性藥物和避免接觸肝毒物質(zhì)，以及糾正腸道菌群紊亂；③控制原發(fā)基礎疾病或伴隨疾病，旨在經(jīng)過上述措施減少肝內(nèi)脂肪含量，從