脂肪肝的臨床診斷與治療進展

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1、脂肪肝的臨床診斷與治療進展脂肪肝是僅次于病毒性肝炎的第二位常見肝病，是二十一世紀(jì)肝病領(lǐng)域面臨的新挑戰(zhàn)。對于脂肪肝的防治不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，更是一個社會問題。脂肪肝已成為消化、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、心血管等多學(xué)科共同關(guān)注的問題。脂肪肝的基本概念狹義的定義肝內(nèi)甘油三酯儲積＞肝臟濕重的5%，光鏡下每單位面積見＞30%的肝實質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)脂變，稱為脂肪性肝病(fattyliverdiseaseFLD)，簡稱脂肪肝。廣義的定義脂肪肝是遺傳－環(huán)境－代謝應(yīng)激相關(guān)因素所致的，病變主體在肝小葉的，以肝細(xì)胞脂肪變性為主的廣譜的臨

2、床病理綜合征，是全身性疾病在肝臟的一種病理改變。相關(guān)綜合征包括：代謝綜合征，胰島素抵抗綜合征，肥胖綜合征，多危險因素綜合征等。脂肪肝分類根據(jù)脂肪變性累及范圍彌漫性脂肪肝（急性和慢性）局灶性脂肪肝彌漫性脂肪肝伴正常肝島。根據(jù)病因酒精性脂肪肝（alcoholicliverdiseaseALD）非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverdiseaseNAFLD）根據(jù)病情進展的疾病譜分為單純性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverNAFL）脂肪性肝炎（nonalcoholi

3、csteatohepatitisNASH）脂肪性肝硬化（Fattycirrhosis）脂肪肝的流行病學(xué)群體流行病學(xué)調(diào)查示脂肪肝與體重（特別是內(nèi)臟性肥胖）、血糖、血脂、血壓等增高密切相關(guān)。病例對照研究示高脂飲食、運動過少及其相關(guān)的肥胖、糖尿病、高脂血癥是脂肪肝的危險因素。脂肪肝的自然轉(zhuǎn)歸脂肪肝是一組包括從沒有生化和組織學(xué)上炎癥或纖維化證據(jù)的單純性肝細(xì)胞脂肪變性到可進展為肝纖維化或肝硬化的疾病。單純性脂肪肝可能是機體一種適應(yīng)性反應(yīng)機制的表現(xiàn)，是一種良性病變。而脂肪性肝炎是一種可以進展到終末期肝病的病理

4、狀態(tài)。年齡＞45歲，內(nèi)臟性肥胖特別是體重反復(fù)波動，血糖控制不好的2型糖尿病，ALT＞正常值2倍，AST/ALT＞1TG＞1.7mmol/L上述多項指標(biāo)并存時，發(fā)生重度肝纖維化和肝硬化的危險性增加。脂肪肝的發(fā)病機制第一次打擊學(xué)說胰島素抵抗是第一次打擊的重要原因，肝細(xì)胞脂肪代謝異常，肝臟內(nèi)脂肪沉積，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉積是第一次打擊的直接后果。第一次打擊學(xué)說在胰島素抵抗的情況下，一方面游離脂肪酸（FFA）大量急劇的產(chǎn)生；另一方面肝臟對脂肪酸的β-氧化能力下降，合成或分泌極低密度脂蛋白（VLDL）的

5、能力下降，脂肪在肝細(xì)胞沉積。由此可見胰島素信號傳導(dǎo)的改變和脂質(zhì)代謝的失衡是脂肪肝形成的主要啟動因素第二次打擊學(xué)說第二次打擊是脂肪變性向脂肪性肝炎轉(zhuǎn)換的時期。其機制和過程尚不清楚，目前認(rèn)為主要與脂質(zhì)過氧化、細(xì)胞因子、Fas（膜受體，TNFAα受體家族）配體被誘導(dǎo)激活有關(guān)。脂肪肝的多重打擊學(xué)說認(rèn)為，初次打擊主要是胰島素抵抗，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂質(zhì)堆積，誘導(dǎo)脂肪變性的肝細(xì)胞對內(nèi)、外源性損害因素的敏感性提高，并為脂質(zhì)過氧化提供反應(yīng)基質(zhì)。二次打擊主要為活性氧導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化損傷及其相關(guān)事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎

6、持續(xù)存在（炎癥-壞死循環(huán)），ECM合成大于降解，形成進展性肝纖維化。胰島素抵抗脂肪組織鐵負(fù)荷過重肝臟鐵沉積?高胰島素血癥外周脂肪分解高血糖FFAsandKetones?脂肪變性CYP2E1誘導(dǎo)表達ROS氧應(yīng)激線粒體β氧化負(fù)荷?脂質(zhì)過氧化壞死HSC活化纖維化腸道細(xì)菌生長?內(nèi)毒素激活KC釋放細(xì)胞因子炎癥TNFα/Leptin脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)凡具備下列第1-4項和第5或第6項中任何一項者即可診斷為非酒精性脂肪肝性肝病。無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜40g。除外病毒性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)等可導(dǎo)致

7、脂肪肝的特定疾病除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大。血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT增加為主，常伴有γ－GGT、TG等水平增高。肝臟影象學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影象學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床分型標(biāo)準(zhǔn)【非酒精性單純性脂肪肝】凡具備下列第1-2項和第3或第4項任一項者即可診斷。具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項。肝功能檢查基本正常。影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床分型標(biāo)準(zhǔn)【非酒精性脂肪性肝炎】凡具備下列第1

8、-2項和第3或第4項任一項者即可診斷。具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項。血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持續(xù)時間大于4周。影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床分型標(biāo)準(zhǔn)【非酒精性脂肪性肝硬化】凡具備下列第1項和第2或第3項任何一項者即可診斷。具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項。影像學(xué)提示脂肪肝伴肝硬化。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)診斷脂肪肝【B超診斷依據(jù)】⑴肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲。⑵遠場回聲衰減，