常見癥狀的規(guī)范診療之一：胸痛ppt課件

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1、胸痛的診斷余杭何何余杭區(qū)第一人民醫(yī)院何海英常見癥狀的規(guī)范診療之一胸痛是門急診常見主訴20%~30%急診室患者20%門診患者病因廣泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理多學(xué)科交叉概述一項來自北京2009年的“急診胸痛注冊研究”，連續(xù)入選北京市17所二、三級醫(yī)院急診患者5666例。胸痛患者占急診就診患者的4％，其中急性冠脈綜合癥患者占27.4％，主動脈夾層占0.1％,肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。概述概述美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年30萬90萬約80-90萬200萬SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain目前胸痛診治中存在的主要問題高危急

2、性胸痛患者就醫(yī)等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺太少安全、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行發(fā)生機制肋間神經(jīng)感覺纖維支配心臟及主動脈的交感神經(jīng)纖維支配氣管及支氣管的迷走神經(jīng)纖維膈神經(jīng)感覺纖維脊髓后跟傳入纖維化學(xué)、物理因素刺激因子胸部感覺神經(jīng)纖維大腦皮層的痛覺中樞痛覺沖動痛覺胸痛發(fā)作時狀態(tài)：-活動-靜息-用力-進食-活動手臂-情緒激動-睡眠中誘發(fā)因素休息硝酸甘油進食制酸劑停止活動上臂服藥制酸劑后緩解：-食管炎、食管裂孔疝、消化性潰瘍服硝酸甘油可緩解：-心絞痛食管痙攣緩解因素心血管源性心肌梗死/不穩(wěn)定性心絞痛主動脈夾層心包炎二

3、尖瓣脫垂主動脈瓣狹窄肥厚性心肌病肺動脈栓塞非心血管源性肺部、胸膜疾?。簹庑?、胸膜炎縱隔疾病：食管炎、食管裂孔疝胸壁、肌肉、組織疾?。豪哕浌茄拙褚蛩兀阂钟?、焦慮其他：隔下膿腫、脾梗死常見病因危及生命的胸痛急性冠脈綜合征(ACS)急性主動脈夾層肺栓塞(PE)張力性氣胸急性心包炎/心包填塞、心肌炎食管穿孔/破裂肺循環(huán)高血壓二尖瓣脫垂高血壓危象ChestPainThatCanKill無生命威脅的胸痛(AtLeastNotImmediately)心肌梗死后綜合征支氣管炎/肺炎肺癌胸膜炎肋軟骨炎創(chuàng)傷、肌肉拉傷/扭傷帶狀皰疹食管疾病腹腔臟器疾病頸胸椎病精神障礙所致胸痛“NonLifeTh

4、reats”：AtLeastNotImmediately診斷的基本思路通過問診胸痛發(fā)作的特點、查體、檢查等，篩選可能危及生命的高?；颊撸蕹臀；颊撸苊饷つ孔≡?，降低醫(yī)療費用！胸痛診斷思路急性胸痛心源性非心源性心血管系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)精神系統(tǒng)心肌梗死心絞痛主動脈病變二尖瓣病變心肌病心包炎主動脈夾層通肺栓塞張力性氣胸肺炎胸膜炎過度通氣膽囊炎膽結(jié)石胰腺炎食管裂孔疝食管撕裂胃食管反流消化性潰瘍消化性穿孔胸壁炎癥肋軟骨炎帶狀皰疹胸壁創(chuàng)傷胸壁腫瘤焦慮過度通氣病史缺血性心臟病危險因素家族史吸煙高血壓高脂血癥糖尿病既往發(fā)作病史病史詢問疼痛特點性質(zhì)，部位，放射部位、范圍及嚴重

5、程度發(fā)作急緩及持續(xù)的時間和頻率伴隨癥狀呼吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚咳嗽，咽痛，發(fā)熱/寒戰(zhàn)既往病史：_糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙，_心絞痛或PCI史，_GERD癥狀或病史?_肌肉骨骼癥狀或相關(guān)病史?誘因：勞累、體位、呼吸、情緒1.患病年齡（1）青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、心肌炎、風(fēng)心病等；（2）＞40y：應(yīng)注意UA、AMI及肺癌等。2.胸痛時間（1）陣發(fā)性胸痛→平滑肌痙攣或血管狹（2）缺血持續(xù)性胸痛→炎癥、腫瘤、血管栓塞及器官梗死。診斷依據(jù)與鑒別3.既往病史（1）冠心病病史→心肌缺血、損傷；高血壓、高齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙→UA、AMI（2）高血壓控制欠佳、伴

6、或不伴動脈粥樣硬化、PCI后→急性主動脈綜合征，主動脈夾層？（3）Marfan綜合征、梅毒病史→主動脈瘤；（4）骨科外傷、骨科手術(shù)、長期臥床→肺栓塞（5）尿毒癥患者突發(fā)胸痛→排除AMI→心包炎？4.胸痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋軟骨炎、肋骨骨質(zhì)疏松（2）局部紅腫熱痛→炎癥病變；（3）成簇水皰沿肋間神經(jīng)分布→帶狀皰疹（4）胸骨后疼痛伴進食或吞咽困難→食管及縱膈病變（5）心前區(qū)、胸骨后或劍突疼痛放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)→心絞痛；含服NG或休息后無緩解→AMI；（6）劇烈胸痛向下腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移→主動脈夾層；（7）一側(cè)胸痛→自發(fā)性氣胸、肺梗死；（8）呼吸

7、或咳嗽時胸痛加重→胸膜炎。初步檢查重視重要體征檢查重點心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)體格檢查心臟肺皮膚胸壁壓痛初步檢查應(yīng)該注意的問題：雙上肢血壓外周血管搏動，奇脈，頸靜脈主動脈瓣關(guān)閉不全（主動脈夾層）心包摩擦音Beck三聯(lián)征（靜脈壓上升、動脈壓下降、心臟收縮減弱）氣管觸診（張力性氣胸）下肢血管檢查-DVT/PE（1）胸痛患者新出現(xiàn)心臟雜音→急性乳頭肌缺血（2）長期存在心臟雜音→心臟瓣膜病、主動脈狹窄、肥厚型心肌病；（3）胸痛患者雙上肢血壓差值＞30mmHg→主動脈夾層；（4）出現(xiàn)心包摩擦音→心包炎可能；（5