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1、成人肝硬化腹水的治療更新ManagementofAdultPatientswithAscites DuetoCirrhosis：AnUpdateHepatology2009；49（6）：2087-2107美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)指南1.簡介2.腹水的評(píng)價(jià)和診斷3.形成機(jī)制4.腹水的治療5.肝腎綜合征6.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)的分級(jí)系統(tǒng)簡介肝硬化是導(dǎo)致死亡的第十二大病因腹水是肝硬化三大并發(fā)癥(肝性腦病、食管胃底靜脈曲張出血、腹水)中最常見的約有50％“代償性”肝硬化(即無以上三大并發(fā)癥)的患者10年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)腹水腹水是該病預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)：約15％的
2、腹水患者在1年內(nèi)死亡．44％在5年內(nèi)死亡許多肝硬化患者出現(xiàn)腹水后．一般建議行肝移植治療腹水的病因肝硬化酒精性肝炎心功能衰竭腫瘤(腹膜轉(zhuǎn)移癌、肝內(nèi)巨大轉(zhuǎn)移灶等)混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水胰腺炎腎病綜合征結(jié)核性腹膜炎急性肝功能衰竭布加氏綜合征竇狀隙閉塞綜合征術(shù)后淋巴漏黏液腺瘤鑒別診斷肝硬化是起腹水的最主要原因，肝外疾病仍占15％．包括癌癥、心臟衰竭、結(jié)核或腎病綜合征5％的腹水患者有兩個(gè)或以上的致病因素，如混合性腹水。通常這類患者肝硬化合并另一個(gè)其他因素，如腹膜轉(zhuǎn)移或腹膜結(jié)核。許多難以解釋的腹水甚至有兩個(gè)或三個(gè)致病因素(如心臟衰竭、糖尿病、腎臟病及非酒精性脂肪性
3、肝炎導(dǎo)致的肝硬化)Disse間隙膠原沉積肝竇毛細(xì)血管化再生結(jié)節(jié)壓迫門脈高壓靜水壓↑高動(dòng)力循環(huán)血管擴(kuò)張、有效血容量不足RAAS激活，ADH↑肝腎反射腹水水鈉潴留腎血管收縮液體漏出到周圍間隙門脈高壓的形成及作用水鈉潴留的病理生理血管活性物質(zhì)（NO、前列環(huán)素、胰高血糖素等）↑肝硬化系統(tǒng)性的血管擴(kuò)張有效血容量↓高動(dòng)力循環(huán)（與體位有關(guān)）腎交感活性↑，RAAS激活腎血管收縮、腎血流量↓GFR↓鈉的濾過和分泌↓醛固酮↑或敏感性↑鈉重吸收↑水鈉潴留門脈高壓肝腎反射體格檢查移動(dòng)性濁音:敏感性為83％，特異性為56％其陽性提示患者腹部約有1500ml液體．陰性,腹水的概率低于10％。腹部
4、的液波震顫試驗(yàn)和水坑征檢查現(xiàn)已棄用酒精性心肌病與酒精性肝硬化導(dǎo)致腹水：頸靜脈擴(kuò)張和腦啡肽水平（心肌病高）巨大囊腫或假性囊腫肥胖病人水坑征(puddlesign)可用于檢查腹水，令病人俯臥5分鐘，然后以手膝撐起，檢查者用一手指輕叩一側(cè)脅腹，向臍部叩診，由鼓音變?yōu)闈嵋粢海诱麝栃孕韪顾?120ml。腹腔穿刺術(shù)最快速和性價(jià)比最高的病因診斷方法門脈高壓性性與其他病因的鑒別門脈高壓性的腹水感染的鑒別腹穿并發(fā)癥僅1％：腹壁血腫小于1/1000，腹腔積血或腸管損傷腹腔穿刺和凝血功能障礙（1）肝病患者合并凝血功能障礙肝臟疾病凝血功能障礙大會(huì)的肝臟病專家意見（50%）不支持常規(guī)使用血
5、漿INR>2.5時(shí)使用預(yù)防性輸血的風(fēng)險(xiǎn)與成本大于其益處。纖溶亢進(jìn)(瘀斑和血腫)或DIC時(shí)不能行腹腔穿刺術(shù)纖溶亢進(jìn):優(yōu)球蛋白血塊溶解時(shí)間縮短(<120min)6-氨基己酸常用于治療纖溶亢進(jìn)，纖溶時(shí)間恢復(fù)正常后再行腹腔穿刺一項(xiàng)1100例的大樣本腹腔穿刺術(shù)研究報(bào)道即使存在以下情況：①無預(yù)防性輸血；②血小板計(jì)數(shù)最低至19000／ml(54％<50000／m1)；③凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)高達(dá)8．7(75％>l.5和26.5％>2.0)，也無出血相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生腹腔穿刺和凝血功能障礙（2）腹穿位置左下腹首選盲腸擴(kuò)張(應(yīng)用果糖)或術(shù)后瘢痕(闌尾切除所致)，右下腹則應(yīng)當(dāng)
6、避免行腹腔穿刺術(shù)由于肥胖導(dǎo)致腹水難以定位的患者，可采用腹部超聲行腹水定位推薦建議(一)無論是住院患者還是門診臨床首次發(fā)病的腹水患者，都應(yīng)行腹腔穿刺術(shù)并獲取腹水(類別IC級(jí))腹腔穿刺導(dǎo)致出血并發(fā)癥并不常見，不推薦術(shù)前使用新鮮冰凍血漿或血小板(類別Ⅲ，c級(jí))腹水檢查項(xiàng)目常規(guī)項(xiàng)目建議項(xiàng)目不常用項(xiàng)目無價(jià)值項(xiàng)目白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類白蛋白總蛋白血培養(yǎng)瓶中細(xì)菌培養(yǎng)葡萄糖乳酸脫氫酶淀粉酶革蘭氏染色抗酸桿菌涂片培養(yǎng)細(xì)胞學(xué)檢查甘油三酯總膽紅素pH乳酸膽固醇纖維黏連蛋白糖胺多糖血清腹水白蛋白梯度(SA-AG)定義：SA-AG＝血漿白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度（同一天）如SAAG≥1.1g/dL，
7、門靜脈高壓的準(zhǔn)確率達(dá)97％門靜脈高壓患者合并其他病因時(shí),SAAG≥1.1g/dL分類上優(yōu)于以總蛋白為基礎(chǔ)的滲出液、漏出液概念及修改后的胸水滲出液、漏出液標(biāo)準(zhǔn)門診接受治療性腹腔穿刺的患者可能只需檢測細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)胞分類。多次行腹腔穿刺放腹水的無癥狀患者不必行細(xì)菌培養(yǎng)與腹水感染的相關(guān)項(xiàng)目腹腔感染發(fā)熱、腹部疼痛、不明原因的肝性腦病、酸中毒、氮質(zhì)血癥、低血壓或體溫過低懷疑腹腔感染：1.腹水細(xì)菌培養(yǎng)接種：注射器或試管送樣，細(xì)菌生長率僅為50％病床旁腹水注入血培養(yǎng)瓶，細(xì)菌生長率約為80％2.細(xì)胞學(xué)分類計(jì)數(shù)3.尿液試紙檢測腹水液中的中性粒細(xì)胞2123例檢測腹水中的中
