肝硬化腹水的治療指南

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1、肝硬化腹水的治療指南GuidelinesonthemanagementofascitesincirrhosisGut2006;55;1-121.簡(jiǎn)介2.分類3.形成機(jī)制4.診斷5.治療6.預(yù)后7.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）簡(jiǎn)介腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，隨訪10年大約有50％的肝硬化患者發(fā)生腹水。腹水的出現(xiàn)是肝硬化自然病程中的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水，2年內(nèi)的死亡率為50％，需要考慮肝移植。75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10％）、心功能不全（3％）、結(jié)核（2％）、胰腺炎（1％）等。分類國(guó)際腹水協(xié)會(huì)（Internationalascitesclub）無(wú)并發(fā)癥

2、的腹水(uncomplicatedascites)難治性腹水(refractoryascites)分類無(wú)并發(fā)癥的腹水腹水沒(méi)有感染，不伴肝腎綜合征。1級(jí)（輕度）。只在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹水。2級(jí)（中度）。腹水引起中度腹部對(duì)稱性膨隆。3級(jí)（重度）。腹水引起明顯的腹部膨隆。分類難治性腹水腹水不易糾正或治療性腹腔穿刺后容易復(fù)發(fā)，內(nèi)科治療不能滿意控制。利尿劑耐藥型腹水：對(duì)飲食限鈉和強(qiáng)化利尿治療（飲食鈉限制在90mmol/d（相當(dāng)于5.2g鹽）以下，安體舒通400mg/d和速尿160mg/d至少一周）無(wú)效。利尿劑難治型腹水：由于利尿劑導(dǎo)致的并發(fā)癥限制了利尿劑有效劑量的應(yīng)用，從而使腹水難以控制

3、。利尿劑導(dǎo)致的并發(fā)癥肝性腦?。号懦渌T發(fā)因素腎功能損害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dL低鈉血癥：血鈉下降＞10mmol/L，至＜125mmol/L低鉀或高鉀血癥：血鉀＜3mmol/L或＞6mmol/L形成機(jī)制腹水形成的機(jī)制有兩個(gè)關(guān)鍵因素門(mén)脈高壓水鈉潴留白蛋白×門(mén)脈高壓門(mén)脈高壓對(duì)腹水的形成至關(guān)重要。肝靜脈壓力梯度（HVPG）＜12mmHg很少發(fā)生腹水，而門(mén)腔靜脈分流降低了門(mén)脈壓通?？墒垢顾徑?。Disse間隙膠原沉積肝竇毛細(xì)血管化再生結(jié)節(jié)壓迫門(mén)脈高壓靜水壓↑高動(dòng)力循環(huán)血管擴(kuò)張、有效血容量不足RAAS激活，ADH↑肝腎反射腹水水鈉潴留腎血管收縮液體漏出到周?chē)g隙門(mén)脈高

4、壓的形成及作用水鈉潴留的病理生理血管活性物質(zhì)（NO、前列環(huán)素、胰高血糖素等）↑肝硬化系統(tǒng)性的血管擴(kuò)張有效血容量↓高動(dòng)力循環(huán)（與體位有關(guān)）腎交感活性↑，RAAS激活腎血管收縮、腎血流量↓GFR↓鈉的濾過(guò)和分泌↓醛固酮↑或敏感性↑鈉重吸收↑水鈉潴留門(mén)脈高壓肝腎反射白蛋白竇內(nèi)皮細(xì)胞形成多孔內(nèi)皮，對(duì)幾乎所有大分子包括血漿蛋白通透?？绺胃]膠體滲透壓幾乎是0。內(nèi)臟毛細(xì)血管孔是肝竇的1/50－1/100。微血管跨壁壓為0.8-0.9（最大值的80－90％）。膠體滲透壓梯度的存在減弱了血漿蛋白含量對(duì)跨微血管液體交換的影響。滲透壓的降低引起腹水?！裂獫{白蛋白濃度對(duì)腹水形成速率的影響不大。診斷初

5、始的評(píng)估診斷性腹腔穿刺和腹水檢查初始的評(píng)估病史和體格檢查血液化驗(yàn)：血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)、凝血功能。腹部B超：肝、脾、胰、淋巴結(jié)。腹腔穿刺穿刺部位：左下腹或右下腹，臍周約15cm處，避免損傷腫大的肝臟或脾臟。并發(fā)癥：主要是腹部血腫，發(fā)生率1％，但很少危及生命。嚴(yán)重的并發(fā)癥如腹膜積血或腸穿孔等非常罕見(jiàn)（<1/1000）。凝血功能障礙并不是腹穿的禁忌癥。大多數(shù)肝硬化腹水的患者都有凝血酶原時(shí)間的延長(zhǎng)和不同程度的血小板減少。嚴(yán)重的血小板減少（<40000）可輸單采血小板以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。腹穿步驟腹穿要嚴(yán)格無(wú)菌，穿刺套管應(yīng)多孔以防止腸管阻塞。通常采用Z型軌道穿入，即垂直穿入皮膚后斜進(jìn)針

6、，再垂直穿透腹膜，以保證皮膚和腹膜的穿刺孔不重疊，防止?jié)B漏。腹穿后如有滲漏，應(yīng)反向臥位2h，穿刺點(diǎn)周?chē)p合（最好荷包縫線）。腹水檢查中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)SBP培養(yǎng)蛋白SA-AG淀粉酶細(xì)胞學(xué)腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中約占15％，所有的腹水患者都必須進(jìn)行SBP的篩查。腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>250/mm3（0.25×109/L），排除內(nèi)臟穿孔或腹腔臟器炎癥，可以診斷SBP。肝硬化腹水的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)通常<1000/mm3，2％的肝硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％患肝細(xì)胞癌，50％無(wú)明確病因。腹水培養(yǎng)革蘭染色沒(méi)有用處?？顾釛U菌涂片陽(yáng)性率很低

7、，培養(yǎng)陽(yáng)性率約50％。腹水接種到血培養(yǎng)瓶中鑒定SBP病原體的陽(yáng)性率為72-90％，而普通消毒容器培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為40％。腹水蛋白滲出液和漏出液（>25g/l和<25g/l）通常認(rèn)為心衰引起的腹水是漏出液而事實(shí)上卻很少是這樣。腹水蛋白>25g/l患者高達(dá)30％患肝硬化。同時(shí)患有肝硬化和結(jié)核性腹水的患者腹水蛋白含量較低。腹水滲出液和漏出液的鑒別滲出液Exudate漏出液Transudate病因外觀凝固性李氏試驗(yàn)炎癥性、惡性腫瘤混濁常自行凝固陽(yáng)性門(mén)脈高壓、心源性澄清一般不凝固陰性蛋白質(zhì)定量細(xì)菌?25g/l感染者