肝硬化腹水治療指南

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1、肝硬化腹水的治療指南1.0簡(jiǎn)介：腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥，10年隨訪的患者中發(fā)生率50％左右，腹水的發(fā)生對(duì)肝硬化的自然史是一個(gè)重要的標(biāo)志，多與兩年的50％的死亡率相關(guān)，并且提示治療抉擇中需要考慮肝移植。大多數(shù)(75％)的腹水患者患有肝硬化，其他包括惡性腫瘤(10％)、心率(3％)、結(jié)核(2％)、胰腺炎(1％)和其他少見(jiàn)疾病。在英國(guó)，肝硬化及其并發(fā)癥的真實(shí)的發(fā)病率尚不清楚，死亡率已經(jīng)由1993年的6/10萬(wàn)升高到2000年的12.7/10萬(wàn)。普通人群中大約4％存在肝功能異常，其中10～20％具有三個(gè)常見(jiàn)的慢性肝病(非酒

2、精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一種，10～20年后會(huì)進(jìn)展為肝硬化。隨著酒精性和非酒精性肝病的增多，預(yù)計(jì)之后不久肝病的負(fù)荷會(huì)急劇增加，肝硬化的并發(fā)癥也會(huì)不可避免的增加。近年來(lái)肝硬化腹水的治療發(fā)生了很多改變，本指南的目的是促進(jìn)全英國(guó)一致的臨床診療。本指南的資料來(lái)自廣泛的文獻(xiàn)搜索，包括隨機(jī)對(duì)照研究、系統(tǒng)回顧、前瞻性/回顧性研究，有時(shí)也包括一些專家委員會(huì)的報(bào)告。推薦意見(jiàn)的分級(jí)參照牛津循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本指南預(yù)計(jì)每3年進(jìn)行校正。2.0定義：以下概念參照國(guó)際腹水俱樂(lè)部的定義：不復(fù)雜的腹水：即腹水無(wú)感染，

3、不會(huì)形成肝腎綜合癥，分級(jí)如下：1級(jí)(輕度)：腹水僅僅經(jīng)超聲檢查探及；2級(jí)(中度)：腹水導(dǎo)致腹部中度的、對(duì)稱的膨??；3級(jí)(大量)：腹水導(dǎo)致明顯的腹部膨隆。難治性腹水：即不能被動(dòng)員，或者在治療后(如治療性腹腔穿刺)很快復(fù)發(fā)，包括兩個(gè)亞型：①利尿劑抵抗型腹水：腹水對(duì)飲食鈉鹽限制和加強(qiáng)的利尿治療無(wú)效(螺內(nèi)酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少一周，鈉鹽限制低于90mmol/d，即5.2g鹽/d)；②利尿劑難治型腹水：腹水治療無(wú)效，因?yàn)槔騽┱T發(fā)的并發(fā)癥使不能使用常規(guī)的有效劑量。3.0腹水形成的發(fā)病機(jī)制：腹水形成的發(fā)病機(jī)

4、制的詳細(xì)描述不在本指南的范圍之內(nèi)，有兩個(gè)關(guān)鍵因素：水鈉潴留和門脈高壓(竇性)。3.1門脈高壓的作用：門脈高壓增加肝竇的靜水壓，使液體容易漏出至腹腔。沒(méi)有肝硬化的竇前性門脈高壓患者很少形成腹水。因此，孤立性慢性肝外門靜脈閉塞患者或非肝硬化性門脈高壓者(如遺傳性肝纖維化)，不會(huì)形成腹水，除非由于消化道出血等原因?qū)е赂喂δ軗p害。相反，導(dǎo)致竇后性門脈高壓的急性肝靜脈血栓形成通常伴有腹水形成。門脈高壓是肝硬化肝臟結(jié)構(gòu)改變的后果，使內(nèi)臟血流量增加。膠原沉積的逐步增加和結(jié)節(jié)形成，改變了肝臟的正常血管結(jié)構(gòu)，增加門脈血流的阻力。由于D

5、isse間隙內(nèi)的膠原形成，肝竇的擴(kuò)張性減弱，從而對(duì)門脈系統(tǒng)的靜水壓產(chǎn)生影響，近年來(lái)的研究表明激活的肝星狀細(xì)胞可以動(dòng)態(tài)的調(diào)節(jié)肝竇張力，繼而影響門脈壓。肝竇內(nèi)皮細(xì)胞組成一種極端的多孔膜，幾乎對(duì)大顆粒完全通透，例如血漿蛋白。不過(guò)內(nèi)臟毛細(xì)血管的孔徑要比肝竇小50～100倍。因此，肝臟內(nèi)經(jīng)肝竇的滲透壓梯度為0，而內(nèi)臟循環(huán)為0.8～0.9(最大值的80％～90％)。該兩極之間血漿滲透壓梯度可以減少血漿白蛋白濃度改變對(duì)經(jīng)微血管液體交換的影響。因此，舊的概念中腹水形成繼發(fā)于血漿滲透壓的降低的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，血漿白蛋白對(duì)腹水形成速度的影

6、響很小。門脈高壓是腹水形成的決定性因素，肝靜脈門脈楔壓梯度＜12mmHg者很少產(chǎn)生腹水，為降低門脈壓力進(jìn)行的側(cè)車門腔分流術(shù)常?？梢跃徑飧顾?。3.2水鈉潴留的病理生理：水鈉潴留的發(fā)生是由于“充盈不足”或“過(guò)度充盈”的經(jīng)典解釋過(guò)于簡(jiǎn)單，患者可表現(xiàn)為“充盈不足”或“過(guò)度充盈”的特征，取決于體位或肝病的嚴(yán)重程度。肝硬化患者腎功能不全和鈉潴留的一個(gè)關(guān)鍵事件為全身血管擴(kuò)張的發(fā)生，導(dǎo)致動(dòng)脈有效容量的降低和高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。機(jī)制尚未完全清楚，可能包括：NO的合成，前列環(huán)素，血漿胰高血糖素、P物質(zhì)或降鈣素基因相關(guān)肽的濃度。不過(guò)，血流動(dòng)力

7、學(xué)改變余體位有關(guān)，Bernardi的研究表明心房利鈉肽隨體位發(fā)生顯著改變，全身血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)發(fā)生類似變化。不過(guò)，肝硬化時(shí)有效動(dòng)脈容量降低的證據(jù)仍有爭(zhēng)議。目前認(rèn)同的是在平臥位時(shí)以及在動(dòng)物試驗(yàn)中，存在心排出量增加和血管擴(kuò)張。肝硬化腎血管收縮的發(fā)生部分是一種內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性反應(yīng)，包括腎臟交感神經(jīng)活性升高和腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活，在血管擴(kuò)張時(shí)以維持血壓。腎血流減少會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率降低，繼而鈉的轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄減少。肝硬化多與近端及遠(yuǎn)端腎小管的鈉重吸收增加有關(guān)，遠(yuǎn)端腎小管重吸收增加系由于循環(huán)醛固酮濃度升高。不過(guò)，一些腹水患者血漿醛固

8、酮濃度正常，提示遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增加可能因?yàn)槟I臟對(duì)醛固酮的敏感性增加或者其他未明確的原因。在代償期肝硬化患者，鈉潴留可以發(fā)生在沒(méi)有血管擴(kuò)張和有效低血容量者，肝竇型門脈高壓可以減少腎臟血流量，即使在缺乏全身血流動(dòng)力學(xué)改變的情況下，提示肝腎反射的存在。除了全身血管擴(kuò)張外，肝病和門脈高壓的嚴(yán)重程度同樣歸因于肝硬化患者鈉處理能力的異常。4.0診斷：4