護(hù)理不良事件管理黃淑敏課件

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1、護(hù)理不良事件管理天津市海河醫(yī)院黃淑敏病人安全近年來，病人安全問題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點，病人安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注。倡導(dǎo)病人安全，是21世紀(jì)WHO在全球的重要舉措.安全是病人基本需要之一，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基本要求，更是護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標(biāo).基本概念醫(yī)療安全（不良）事件：是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。醫(yī)療安全（不良）事件的分級S

2、H9分類法：將有無過錯事實、是否產(chǎn)生后果作為醫(yī)療安全（不良）事件的分類原則，據(jù)此方法，將醫(yī)療安全（不良）事件分為I-IV級：I級——有過錯事實并且造成后果的事件：如果兩者有因果關(guān)系，根據(jù)后果的嚴(yán)重程度構(gòu)成“醫(yī)療事故”或“醫(yī)療差錯”，在不良事件中級別應(yīng)屬最高。II級——無過錯事實但造成后果的事件：醫(yī)療行為無過錯，主要由藥物、醫(yī)療器械、植入物等造成的醫(yī)療意外，或不可避免的醫(yī)療并發(fā)癥和疾病的自然轉(zhuǎn)歸，其后果可能比較嚴(yán)重，但一般不構(gòu)成“醫(yī)療事故”或“醫(yī)療差錯”。醫(yī)療安全（不良）事件的分級III級——有過錯事實但未造成后果的事件：雖然發(fā)

3、生的錯誤事實（指錯誤的行為已實施在患者身上），但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害或有輕微后果，不需任何處理可完全康復(fù)。IV級——無過錯事實也未造成后果的事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成醫(yī)療行為的過錯事實，其級別最低。患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀據(jù)文獻(xiàn)報道：在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占3%～13.6%，導(dǎo)致患者永久傷殘2.6～16.6%，而這些事故中的27%～51%是應(yīng)該可以預(yù)防的?；颊甙踩珖鴥?nèi)外現(xiàn)狀目前我國醫(yī)療風(fēng)險、病人不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會的

4、普遍關(guān)注。調(diào)查顯示：在醫(yī)療不安全問題上，護(hù)理不良事件占40%。護(hù)理工作與病人安全息息相關(guān)。不良事件上報管理每件嚴(yán)重不良事件背后可能隱藏著10件輕微的不良事件存在10件未造成傷害的差錯可能存在200件引發(fā)意外的異常事件沒有一件不良事件應(yīng)該被忽視?。?！不良事件上報管理提高對不良事件報告的認(rèn)識醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。主動報告--分析事件原因--采取相應(yīng)措施，最大限度地避免類似事件的發(fā)生。為他人提供借鑒達(dá)到發(fā)現(xiàn)各種隱患、持續(xù)

5、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的目的。不良事件上報管理如何保證上報工作順利進(jìn)行主動性：鼓勵通過主動呈報來發(fā)現(xiàn)問題非懲罰性：對在規(guī)定時限內(nèi)主動報告的減免處罰保密性:當(dāng)事人、報告者及所涉及的其他人和部門的信息均不可泄露給無關(guān)人多途徑上報電話：電話上報，本人或科室護(hù)士長。OA系統(tǒng)：于OA系統(tǒng)內(nèi)填寫上報，本人或護(hù)士長。書面：書面填寫《護(hù)理安全（不良）事件上報表》本人或護(hù)士長。不良事件上報管理根據(jù)事件嚴(yán)重程度，不同時限進(jìn)行上報。未對患者造成影響的事件月底前上報；對患者造成一定影響和傷害的24小時內(nèi)上報；嚴(yán)重事件即時上報，由護(hù)理部上報主管院長

6、?？剖易o(hù)士長或個人報告護(hù)理安全（不良）事件（通過電話、上報表或網(wǎng)絡(luò)OA系統(tǒng)等上報）護(hù)理部質(zhì)量辦（每月收集）匯總重大事件分管院長院長一般事件調(diào)查分析，處理意見整改措施組織相關(guān)委員會討論處理意見召開院長辦公會討論處理意見反饋至科室不良事件上報管理不良事件上報管理規(guī)定（獎懲）對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，每上報1例次獎勵30元每個季度評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報告獎。臨床工作中能及時發(fā)現(xiàn)與本科協(xié)作其他部門的隱患問題，避免差錯、事故的發(fā)生，視情節(jié)予以100-500元獎勵。主動上報的不良事件對醫(yī)院制度完善和流程再造有顯著幫

7、助的予以獎勵瞞報、漏報予以相應(yīng)處罰已構(gòu)成護(hù)理事故和差錯或致護(hù)理糾紛的不良事件，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。不良事件管理案例：患者治療組液：生理鹽水500ml+對氨基水楊酸鈉（PAS*6支）結(jié)核科護(hù)士在配液時發(fā)現(xiàn)配液中心配送藥液中6支PAS錯配成5支PAS+1支青霉素鈉，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后，及時報告護(hù)士長，聯(lián)系配液中心更換，避免一例用藥錯誤不良事件的發(fā)生，當(dāng)月考核中對該護(hù)士給予200元獎勵。安全管理持續(xù)改進(jìn)流程管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理細(xì)節(jié)管理安全管理從錯誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步不良事件管理2012年我院共上報護(hù)理不良事件28件不良事件管理護(hù)理部管理要

8、求：1.科室進(jìn)行護(hù)理不良事件上報登記2.發(fā)現(xiàn)不良事件根據(jù)分級對應(yīng)上報時限內(nèi)及時上報護(hù)理部3.填寫不良事件上報表，同時進(jìn)行質(zhì)控中心網(wǎng)報4.科內(nèi)進(jìn)行不良事件討論、分析并詳細(xì)記錄5.護(hù)理部季度召開安全管理委員會不良事件專項討論會6.根據(jù)討論后的建議與意見結(jié)合科室討論結(jié)果制作魚骨圖（