護理不良事件管理ppt課件

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1、泰來縣人民醫(yī)院劉麗榮護理不良事件管理病人安全的重要性安全是病人基本需要之一，是優(yōu)質護理服務的基本要求，更是護理質量監(jiān)控和管理的核心目標。近年來，病人安全問題已成為醫(yī)院質量管理關注的焦點，病人安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關注。國內外現(xiàn)狀據(jù)文獻報道，發(fā)達國家住院病人發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導致病人死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導致病人永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是可以預防的。目前我國醫(yī)療風險、病人不安全的因素在不斷增加，已經引起了社會的普遍關注。調查顯示，在醫(yī)療不安全問題上，

2、護理不良事件占40%。護理工作與病人安全息息相關。全球關注病人安全每天10%剛入院患者遭遇醫(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費用增漲高達幾百億美金國外大型流行病學調查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中30~50%可以通過系統(tǒng)的介入加以避免何為護理不良事件傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，原稱為護理差錯和護理事故。包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人相關的、非正常的護理意外事件，均屬于護理不

3、良事件。護理不良事件分類不可預防的正確的護理行為造成的不可預防的損傷可預防的護理過程中由于未能防范的差錯或設備故障造成的損傷護理不良事件的危害☆增加病人痛苦☆增加病人費用☆影響醫(yī)院效率☆影響醫(yī)院信譽護理不良事件發(fā)生機率對于護理人員可能很小，但對于發(fā)生的病人將是100%！全球人關注患者安全———美國美國調查報告顯示：醫(yī)院內所有醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生率統(tǒng)計：醫(yī)生占38%，護士占38%，藥師占11%。醫(yī)院其他人員發(fā)生差錯、事故中與護士有關的占2%。護理不良事件的分級0級：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變

4、，需進行臨床觀察及一般處理；Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理；護理不良事件的分級Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。發(fā)生護理不良事件的影響1延長病人住院時間增加病人痛苦增加病人經濟負擔增加醫(yī)院經濟負擔影響醫(yī)院形象影響護理隊伍形象護理不良事件發(fā)生的原因1、評估不足2、溝通不良3、疾病因素4、管理不當5、違規(guī)操作12345不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關：護理不良事件發(fā)生的原因6、培訓不到位及個人能力欠缺7、個人自律性差8、醫(yī)囑錯誤9、設備設施缺陷10、其他原因678

5、910不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關引發(fā)護理不良事件的相關因素主要是與護理人員自身相關的因素1、責任心不強，三查七對制度執(zhí)行不到位3、工作經驗不足5、護理質量考核不嚴格，獎罰力度不夠2、專業(yè)理論及技能水平低下4、護理安全意識缺乏6、護理人力資源配置不足，工作繁忙護理不良事件上報制度1.護理部及各科室具備防范、處理護理過失及爭議的預案，并不斷修改完善。2.發(fā)生護理不良事件后，當事人員應立即報告護士長（組長或高年資護理人員）和當班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。3.發(fā)生護理過失后，護士長在24小時內口頭或電話向上級匯報，重大

6、過失應立即匯報科主任、護士長和護理部（不得超過6小時）。向上級匯報后，填寫“護理意外事件上報系統(tǒng)”，及時提交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿，一經查實，除追究領導及當事人的責任外，加倍扣科室質量分。護理不良事件上報制度4.發(fā)生護理不良事件的有關記錄、造成過失的藥品和器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定之用。5.護理不良事件發(fā)生后，按性質、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關人員進行討論，分析原因，吸取教訓，做好質量改進。6.護理部每季度在質量管理委員會會議上反饋討論護理不良事件，提出相應整改措施及處理意見。7.科室

7、鼓勵護理人員積極、主動報告護理安全（不良）事件和隱患信息。經核實積極采取補救措施杜絕了護理安全（不良）事件，按級別分類給予經濟方面的獎勵。不良事件上報的意義1.不良事件上報不代表臨床結果，但顯示對安全的重視程度。2.有利于揭露無傷害或虛驚事件，及早發(fā)現(xiàn)問題，落實預防效果，防止類似事件的再發(fā)生，能使別的護士從我們的經驗中吸取教訓，杜絕再犯，有效的提升護理工作質量。能使護士做到警鐘長鳴，舉一反三，未雨綢繆，小心駛得萬年船。3.有助于護理管理者及時了解并掌控不良事件，及時采取干預措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。4.有利于進行根本原因分析，發(fā)現(xiàn)

8、和識別復雜的系統(tǒng)問題，改進系統(tǒng)，預防事件發(fā)生或將事件苗頭控制在萌芽狀態(tài)5.有利于提供完整的資訊。6.有利于安