護理不良事件及安全管理ppt課件

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1、護理不良事件及安全管理跌倒燙傷墜床2在實習或工作過程中是否經(jīng)歷過不良事件？事件是怎樣發(fā)生的？您的感受如何？您覺得應該如何避免發(fā)生這樣的事件？3主要內容一、護理不良事件及相關概念二、護理不良事件報告制度三、我院護理不良事件分析四、護理安全管理4一、相關概念5一、相關概念護理差錯護理不良事件護理缺陷護理事故6一、相關概念1、護理缺陷（點）在臨床工作中，雖然有某一環(huán)節(jié)的錯誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，并未發(fā)生在病人身上的現(xiàn)象，稱為護理缺點。最常見未發(fā)生7一、相關概念2、護理差錯凡在護理過程中，因責任心不強、粗心大意、不按規(guī)章制度辦事或專業(yè)技術水平低，直接或間接給病人帶來

2、影響，但未造成嚴重不良后果。一般差錯未對患者造成影響，或對患者有輕度影響，但未造成不良后果。嚴重差錯指護理人員的失職行為或技術過失，給患者造成一定的痛苦，延長了治療時間。8一、相關概念3、護理事故在診療護理工作中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病人死亡、殘疾、組織器官損傷，導致功能障礙的嚴重質量缺陷。9指治療和護理過程中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者治療護理效果，增加患者痛苦和負擔，并可能引發(fā)護理糾紛或護理事故，以及影響護理工作正常運行和護理人員人身安全的因素和事件。是指患者在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的意外事件。一、相關

3、概念4、護理不良事件10住院期間發(fā)生跌倒、墜床、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、導管滑脫、燙傷等1出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或費用增加2嚴重藥物不良反應或輸血不良反應3因陪護人員的原因給患者帶來的傷害5嚴重院內感染64因醫(yī)療器械或設備原因給患者或醫(yī)務人員帶來傷害二、護理不良事件的報告范圍門急診、保衛(wèi)、信息等其他不良事件7省衛(wèi)計委2014《護理工作制度》11三、護理不良事件50例1、錯漏重要治療一次或一般性治療超過3天者。2、錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。3、錯用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。4、將激素、抗生素、特效

4、藥、時間藥提前或推后2小時以上者。5、易過敏藥物，錯注入或未按規(guī)定作過敏試驗即給藥。6、輸液輸錯病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質、過期的液體。12三、護理不良事件50例7、外用藥物使用不當或配錯濃度，引起的灼傷等。8、藥物錯發(fā)、誤服、誤注。9、超常規(guī)藥物劑量應用致不良反應事件。10、錯（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術延誤。11、執(zhí)行查對制度不認真，打錯、發(fā)錯藥。12、監(jiān)護失誤、特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。13三、護理不良事件50例13、血型不合的輸血、溶血反應、輸入污染的過期血。14、留置輸液導管致局部嚴重感染或敗血癥。15、輸血、輸液引

5、起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及時導致空氣栓塞。16、標本留置不及時。17、采取液體標本時，由于采錯標本、錯加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。18、重要檢查標本丟失或混淆。14三、護理不良事件50例19、錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標本。20、術前備皮刮破皮膚。21、未停飲食延誤檢查治療及手術者。22、術前準備不充分，致使手術停頓，延誤手術時間或為尋找敷料、器械，延誤關腹、關胸、關顱時間。23、手術體位不當，造成輕度壓傷或功能障礙。24、接錯手術病人或擺錯體位，在消毒皮膚時發(fā)現(xiàn)者。25、術中物品清點錯誤致異物滯留體內。15三、護理不良事件50例

6、26、特殊病人體位不當，但未加重病情者。27、測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。28、各種護理記錄不準確，影響診斷治療者。29、因管理不善，致使在急診搶救工作中，發(fā)生器材失靈。30、搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響治療效果。31、護理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。32、因責任人心不強或護理不周發(fā)生壓瘡、燙（燒）傷。16三、護理不良事件50例33、危重病人、全麻術后病人或無陪伴患兒，因護理不當發(fā)生墜床、跌倒。34、抱錯嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時換回者。35、病人意外脫管或管道打折、扭曲。36、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生變化未及時發(fā)現(xiàn)和處理。37、病人身份識別錯誤

7、。17三、護理不良事件50例38、一般情況下不消毒分娩。39、產(chǎn)婦產(chǎn)后撕裂、縫合不當致傷口出血者。40、產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內。41、因無菌操作不嚴，造成不良后果等。42、誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。43、消毒不合格或過期物品下發(fā)或用于病人。44、供應室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出。18三、護理不良事件50例45、供應室發(fā)錯器械包或包內少放、錯放主要用物影響搶救者。46、在院病人摔倒。47、病人走失或私自離院。48、病人有自殺傾向未及時發(fā)現(xiàn)，導致自殺行為。49、病歷丟失。50、氧氣、氮氣、二氧化碳、笑氣混淆使用。19四、護理不良事件分級Ⅰ級事件Ⅱ

8、級事件Ⅲ級事件非預期的死