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《護(hù)理不良事件及安全管理對(duì)策ppt課件》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、護(hù)理不良事件 及安全管理對(duì)策一、護(hù)理不良事件現(xiàn)狀近年來(lái)關(guān)于患者安全問(wèn)題已成為世界各國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點(diǎn)，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對(duì)的問(wèn)題，受到各個(gè)國(guó)家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注?；颊甙踩珖?guó)內(nèi)外現(xiàn)狀據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在美國(guó)、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國(guó)等國(guó)，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應(yīng)該可以預(yù)防的。美國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)報(bào)告稱(chēng),每年約44,000－98,000的美國(guó)人因?yàn)獒t(yī)療行為死亡
2、.在美國(guó)，院內(nèi)感染是十大死因之一，排第8位,造成死亡的人數(shù)比艾滋病，乳腺癌，飛機(jī)失事，車(chē)禍的死亡總和還多。造成經(jīng)濟(jì)損失:290－380億美元/年患者安全的國(guó)際趨勢(shì)—美國(guó)患者安全的國(guó)際趨勢(shì)澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究1995年報(bào)告，住院患者不良事件發(fā)生率約16.6%。新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達(dá)10%?？傊Ｕ喜∪说木歪t(yī)安全，已成為近年來(lái)歐美國(guó)家最重視的議題。患者安全國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件、患者不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會(huì)的普遍關(guān)注。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因
3、藥物不良反應(yīng)而住院治療者在500萬(wàn)人次，約19.2萬(wàn)人因此死亡，構(gòu)成嚴(yán)重的不良反應(yīng)者占13%。西安交大一附院8名新生兒死亡2008年８月２８日至９月１６日期間，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科收治的９４名新生兒患者中，有８名新生兒從９月５日至１５日先后死亡。9月23日，衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳成立聯(lián)合調(diào)查小組，全面調(diào)查死亡原因。專(zhuān)家組一致認(rèn)為，8名早產(chǎn)新生兒死亡系院內(nèi)感染所致，這是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事故。交大一附院副院長(zhǎng)賀大林就8名新生兒死亡召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)西安交大一附院---“假護(hù)士”進(jìn)病房騙走新生兒
4、案2009年11月21日凌晨5時(shí)許，一名穿著白大褂的年輕護(hù)士抱走小孩“去檢查”，直到8時(shí)許，護(hù)士還沒(méi)有把孩子送回病房，家屬詢(xún)問(wèn)才發(fā)現(xiàn)孩子丟了。孩子丟失后，孩子母親一籌莫展，茶飯不思事件：患者梁進(jìn)英，2009年12月7日住院。O型血，12月30日，行子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)中誤輸AB型血200cc，出現(xiàn)急性溶血性反應(yīng)。經(jīng)醫(yī)院全力搶救，患者脫離危險(xiǎn)。---缺乏醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)，忽視醫(yī)療安全管理。---規(guī)章制度執(zhí)行不力，工作規(guī)范不落實(shí)。---醫(yī)院危機(jī)管理意識(shí)薄弱，差錯(cuò)管理和報(bào)告制度不夠完善。衛(wèi)生部：這是
5、一起嚴(yán)重的責(zé)任事故西安交大一附院AB-O血型--手術(shù)病人輸錯(cuò)血事件院黨委副書(shū)記道歉衛(wèi)生部關(guān)于西安交大一附院輸血安全事件有關(guān)情況的通報(bào)該院在08年、09年曾發(fā)生新生兒醫(yī)院感染和新生兒被盜事件，但并未因此對(duì)醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量引起足夠的重視，不能舉一反三，查找問(wèn)題，未積極采取改進(jìn)措施，健全管理制度，職能科室對(duì)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管不力，導(dǎo)致再次發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)療安全事件。案例分析：宿州眼球事件2005年12月11日，宿州，為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。手術(shù)間進(jìn)行了一例
6、中耳炎手術(shù)，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點(diǎn)，在這間手術(shù)間進(jìn)行了眼科手術(shù)，一直持續(xù)到下午一點(diǎn)多，十位病人全部做完手術(shù)。下午開(kāi)始出現(xiàn)感染……照片照片管理工作不重視，這樣的事還會(huì)出現(xiàn)！無(wú)菌手術(shù)室與污染手術(shù)室混用，管理混亂手術(shù)器械存在混用情況，沒(méi)有做到一人一用一滅菌連臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間短，不能保證滅菌時(shí)間，采用浸泡法消毒，導(dǎo)致手術(shù)器械污染操作過(guò)程中污染使用的醫(yī)療器材被污染照片（一）不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度藥名查對(duì)失誤．查對(duì)藥名時(shí)不認(rèn)真，只看頭不看尾，有的只看尾不看頭或只看藥品包裝，不查對(duì)藥名就輕
7、率用藥。有些藥物名稱(chēng)上有不少相同的字，因而造成了藥名查對(duì)失誤。案例①：有一名出生剛40天的患兒，因輕咳、間斷性抽搐3天于16時(shí)40分在某醫(yī)院兒科住院，入院診斷佝僂病性低鈣抽搐、上呼吸道感染，其中一項(xiàng)醫(yī)囑是10%葡萄糖7ml加5%氯化鈣5ml緩慢靜脈注射。兒科護(hù)士李某拿著處方去藥房取藥，值班藥劑人員將10%氯化鉀注射液10ml誤認(rèn)為是5%的氯化鈣10ml一支發(fā)出。值班護(hù)士也沒(méi)有查對(duì)，便將氯化鉀當(dāng)作氯化鈣加入10%葡萄糖7ml中，給患兒靜脈緩慢注射，注射中患兒就出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、心跳停止，經(jīng)搶救無(wú)
8、效死亡。搶救結(jié)束發(fā)現(xiàn)推注藥物的注射器上套著10%的氯化鉀安瓿，才發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的癥結(jié)案例②：一位腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在一家醫(yī)院住院，一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換。可她錯(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時(shí)，多方查找原因才發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。錯(cuò)誤操作經(jīng)過(guò)了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600--700ml，由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措施，患
