護理不良事件及安全管理課件

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1、護理不良事件及安全管理對策內(nèi)容提綱護理不良事件現(xiàn)狀引發(fā)護理不良事件的原因分析與護理安全相關(guān)的概念國內(nèi)外護理安全管理的發(fā)展趨勢現(xiàn)代醫(yī)院護理安全管理做法仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院一、護理不良事件現(xiàn)狀令人擔(dān)憂?。?！圖為：深圳某醫(yī)院醫(yī)生護士帶鋼盔上班仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院護理醫(yī)療差錯的案例分析2012年哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傷害醫(yī)務(wù)人員案件。該起案件造成1人死亡、3人受傷。事件回放：李某某因患強直性脊柱炎于曾于2011年4月到哈醫(yī)大一院風(fēng)濕免疫科住院治療。醫(yī)生經(jīng)了解得知李某某患有肺結(jié)核，于是建議他先到哈爾濱胸科醫(yī)院（專治肺結(jié)核病）檢查治療。李某某做完檢查后于2012年3月再次回到

2、哈醫(yī)大一院，將檢查結(jié)果交給醫(yī)生。因治療強直性脊柱炎會對肺部造成影響，所以醫(yī)生建議他應(yīng)先治好肺結(jié)核后再行治療。李某某認為醫(yī)生不給他看病，隨即心生不滿。23日16時許，李某某在醫(yī)院外面購買了水果刀后回到醫(yī)生辦公室，進門就對4名醫(yī)務(wù)人員行兇。后將自己頸部捅傷，企圖自殺未遂，然后逃至該院急診室包扎傷口，被民警及時抓獲。死亡醫(yī)務(wù)人員：王浩，男，28歲，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)09級碩士研究生，由于傷勢嚴重不幸死亡。出事前剛剛收到香港中文大學(xué)博士錄取通知書。仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院（一）不認真執(zhí)行檢查制度案例藥物查對失誤某醫(yī)院婦產(chǎn)科護士，在執(zhí)行“氯化鈉灌腸”的醫(yī)囑時，沒有按照查對制度的規(guī)

3、定認真核查，將沒有標簽的試劑瓶中的液體順手取來，當(dāng)作氯化鈉給病人灌腸。結(jié)果病人迅速出現(xiàn)窒息征象，沒來得及搶救即死亡。后經(jīng)查實，無標簽試劑瓶中的液體是用以沖洗馬桶的亞硝酸鈉。亞硝酸鈉是一種劇毒性化學(xué)試劑，可使紅細胞喪失攜氧功能，導(dǎo)致機體各臟器嚴重缺氧而迅速死亡。該護士如果能執(zhí)行查對制度，不盲目使用沒有標簽的藥物，這起事故是完全可能避免的。仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院（二）執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格案例盲目執(zhí)行錯誤醫(yī)囑一次普通感冒，卻讓18歲的江門女孩阮婉瑩命喪醫(yī)院，有關(guān)部門事后認定其死因為“病毒性心包心肌炎”。而悲傷母親的一個無意舉動，卻揭開了可怕事實：她將女兒吃剩下的藥喂給狗吃，兩

4、只狗竟很快死了！家人艱難求證最終發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)生開的藥中，竟然將兩種本不應(yīng)該合吃的藥——羅紅霉素緩釋膠囊（羅施立）與復(fù)方甲氧那明膠囊（阿斯美），開給了阮婉瑩！有關(guān)醫(yī)生證實，這兩種藥物混用產(chǎn)生的毒性會增加3倍到10倍。阮婉瑩的父母稱，是醫(yī)院違反藥物配伍禁忌導(dǎo)致女兒中毒身亡。仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院（三）不認真執(zhí)行技術(shù)操作流程護士忘解止血帶嬰兒輸液后半截胳膊發(fā)黑仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院輸液治療時忘松止血帶造成的惡果A、護士輸液時忘記解止血帶致使老人死亡處理：（1）護士甲給予行政降職處分（2）護理員乙給予行政記過處分（3）院長給予行政警告處分（4）將本次事故通報本地區(qū)各縣醫(yī)院；（5）免

5、去病人全部住院費，并給家屬一次性補償5000元。仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院B1、洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔2011年8月29日早上8點40分，一位服農(nóng)藥病人急診入院?；颊咛颴X，女，48歲，因服敵敵畏100毫什大約50分鐘，入院時，昏睡，大汗，口角流涎，肌肉震顫，瞳孔縮小，肺部聽診有散在濕羅音，診斷有機磷中毒，立急靜脈推注阿托品1毫克，同時用溫水洗胃，每次灌入與洗出液約500毫升左右，最后一次灌入約1000毫升后，洗出液為淡紅色，患者腹部膨隆，腹肌緊張，肝濁音界消失。經(jīng)詢問，患者有胃痛病史，考慮可能是胃穿孔立急停止洗胃轉(zhuǎn)上級醫(yī)院救治并留

6、取胃液標本一同送檢。后證實為急性胃穿孔。洗胃是搶救經(jīng)口服藥物中毒的重要措施。本例由于洗胃不當(dāng)致胃穿孔，深有教訓(xùn)：仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院B2、洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔1、洗胃前應(yīng)注意了解有無胃病史，有胃病史者可用較細胃管。2、洗胃對胃粘膜有一定損傷，因此在操作時應(yīng)輕柔，避免刺傷胃粘膜。3、洗胃必需徹底，反復(fù)進行。每次灌洗液量在300—400毫升為宜，常不超過500毫升。???????嚴格掌握每次灌入和洗出液量的平衡。4、若是餐后中毒患者洗胃前應(yīng)先刺激咽部催吐，以防食物堵塞胃管，影響洗胃。5、應(yīng)注意觀察洗出液的氣味，顏色，如洗出液混有血液，應(yīng)暫停洗胃，有穿孔

7、等合并癥時，應(yīng)終止洗胃6、出現(xiàn)洗胃并發(fā)胃穿孔時，有條件醫(yī)院，可先采取保守治療，留置胃管，給于胃腸減壓和半臥位，并用有效抗生素，止血藥等，必要時手術(shù)治療。無條件醫(yī)院應(yīng)立急轉(zhuǎn)上級醫(yī)院并留取胃液標本一同送檢。仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院(四)護理工作不負責(zé)任1、擅離職守（護士不堅守特護崗位）2、在崗時間不忠于職守（不仔細觀察病情）0仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院二、引發(fā)護理不良事件的原因分析定義傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院不良事件類型（1）病人在住院期間發(fā)生跌

8、倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關(guān)的護理意