護理不良事件管理ppt課件

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1、護理不良事件管理倡導病人安全,是21世紀WHO在全球的重要舉措。病人安全的重要性安全是病人基本需要之一,是優(yōu)質(zhì)護理服務的基本要求,更是護理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標。近年來,病人安全問題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點,病人安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題,受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注。據(jù)文獻報道,發(fā)達國家住院病人發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%~16.6%,其中導致病人死亡占3%~13.6%,2.6~16.6%導致病人永久傷殘,而這些事故中的27%~51%是可以預防的。國內(nèi)外現(xiàn)狀國內(nèi)外現(xiàn)狀目前我國醫(yī)療風險、病人不安全的因素在不斷增加,已經(jīng)引起了社會的

2、普遍關(guān)注。調(diào)查顯示,在醫(yī)療不安全問題上,護理不良事件占40%。護理工作與病人安全息息相關(guān)。護理不良事件傷害事件并非由原有疾病所致,而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長,或離院時仍帶有某種程度的失能,原稱為護理差錯和護理事故。包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人相關(guān)的、非正常的護理意外事件,均屬于護理不良事件。護理不良事件護理不良事件分類不可預防的正確的護理行為造成的不可預防的損傷可預防的護理過程中由于未能防范的差錯或設備故障造成的損傷護理不良事件的危害☆增加病人痛苦☆增加病人費用☆影響醫(yī)院效率☆影響

3、醫(yī)院信譽護理不良事件發(fā)生機率對于護理人員可能很小,但對于發(fā)生的病人將是100%!護理不良事件管理☆沒有人愿意故意犯錯☆人誰無過?過而能改,善莫大焉☆對事,不對人☆重視每一件小事,透過小事預防大問題護理不良事件管理◆護理不良事件上報系統(tǒng)◆護理不良事件的管理流程◆護理不良事件防范措施“對病人安全來說,醫(yī)療差錯的報告是非常重要的,通過報告可以使各醫(yī)療機構(gòu)共享經(jīng)驗,互相學習”?!狫CI高級顧問侯森博士建立不良事件上報系統(tǒng)1.建立有效、暢通、無障礙的護理不良事件報告系統(tǒng)。2.建立非懲罰性護理不良事件上報制度,提高上報率。這有助于護理管理者及時了解并掌控不良

4、事件,以及時采取干預措施,有效減少惡性事件發(fā)生,盡量避免不良后果。建立不良事件上報系統(tǒng)不良事件防范措施1.預防為主,建立健全規(guī)章制度2.開發(fā)人力資源,完善質(zhì)量體系3.完善溝通機制,正確執(zhí)行醫(yī)囑4.提高風險意識,加強細節(jié)、環(huán)節(jié)管理5.樹立法律意識,強化法制觀念6.規(guī)范護理文書,提供有用信息7.加強新技術(shù)、有創(chuàng)技術(shù)的準入管理8.應用分析軟件實行不良事件科學管理9.設立經(jīng)驗分享日,從經(jīng)驗教訓中學習不良事件防范措施以人為本,開展優(yōu)質(zhì)護理服務加強病人的生活護理,減少因家屬護理帶來的安全隱患。為病人提供連續(xù)、全程的護理服務不良事件管理中的細節(jié)問題加強細節(jié)管理保

5、證護理安全◆細節(jié)體現(xiàn)品質(zhì),細節(jié)決定成敗◆強化護理安全過程控制◆將差錯苗頭控制在萌芽狀態(tài)加強流程管理強化安全程序◆實施常規(guī)工作流程◆制定突發(fā)公共事件應急流程◆落實危重病人搶救程序◆啟用人力資源應急管理流程入院病人接待流程出院病人服務流程轉(zhuǎn)科病人服務流程轉(zhuǎn)院病人服務流程靜脈輸液服務流程……常規(guī)工作流程加強重點環(huán)節(jié)管理預防安全隱患★輸血安全管理★管道護理管理★藥物不良反應管理★預防病人走失、跌倒、燙傷★疑難危重危病人安全管理★評估、告知、預報、監(jiān)控制度

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