護(hù)理不良事件管理ppt課件

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1、泰來(lái)縣人民醫(yī)院劉麗榮護(hù)理不良事件管理病人安全的重要性安全是病人基本需要之一，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基本要求，更是護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標(biāo)。近年來(lái)，病人安全問(wèn)題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點(diǎn)，病人安全是全世界醫(yī)院共同面對(duì)的問(wèn)題，受到各國(guó)政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注。國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)達(dá)國(guó)家住院病人發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致病人死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致病人永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是可以預(yù)防的。目前我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、病人不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會(huì)的普遍關(guān)注。調(diào)查顯示，在醫(yī)療不安全問(wèn)題上，

2、護(hù)理不良事件占40%。護(hù)理工作與病人安全息息相關(guān)。全球關(guān)注病人安全每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過(guò)至少一件不良事件每年幾千萬(wàn)患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費(fèi)用增漲高達(dá)幾百億美金國(guó)外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中30~50%可以通過(guò)系統(tǒng)的介入加以避免何為護(hù)理不良事件傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，原稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件，均屬于護(hù)理不

3、良事件。護(hù)理不良事件分類不可預(yù)防的正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防的損傷可預(yù)防的護(hù)理過(guò)程中由于未能防范的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的損傷護(hù)理不良事件的危害☆增加病人痛苦☆增加病人費(fèi)用☆影響醫(yī)院效率☆影響醫(yī)院信譽(yù)護(hù)理不良事件發(fā)生機(jī)率對(duì)于護(hù)理人員可能很小，但對(duì)于發(fā)生的病人將是100%！全球人關(guān)注患者安全———美國(guó)美國(guó)調(diào)查報(bào)告顯示：醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)：醫(yī)生占38%，護(hù)士占38%，藥師占11%。醫(yī)院其他人員發(fā)生差錯(cuò)、事故中與護(hù)士有關(guān)的占2%。護(hù)理不良事件的分級(jí)0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變

4、，需進(jìn)行臨床觀察及一般處理；Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理；護(hù)理不良事件的分級(jí)Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理；Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失；Ⅵ級(jí)：死亡。發(fā)生護(hù)理不良事件的影響1延長(zhǎng)病人住院時(shí)間增加病人痛苦增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響醫(yī)院形象影響護(hù)理隊(duì)伍形象護(hù)理不良事件發(fā)生的原因1、評(píng)估不足2、溝通不良3、疾病因素4、管理不當(dāng)5、違規(guī)操作12345不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)：護(hù)理不良事件發(fā)生的原因6、培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺7、個(gè)人自律性差8、醫(yī)囑錯(cuò)誤9、設(shè)備設(shè)施缺陷10、其他原因678

5、910不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)引發(fā)護(hù)理不良事件的相關(guān)因素主要是與護(hù)理人員自身相關(guān)的因素1、責(zé)任心不強(qiáng)，三查七對(duì)制度執(zhí)行不到位3、工作經(jīng)驗(yàn)不足5、護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)格，獎(jiǎng)罰力度不夠2、專業(yè)理論及技能水平低下4、護(hù)理安全意識(shí)缺乏6、護(hù)理人力資源配置不足，工作繁忙護(hù)理不良事件上報(bào)制度1.護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理過(guò)失及爭(zhēng)議的預(yù)案，并不斷修改完善。2.發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)事人員應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)（組長(zhǎng)或高年資護(hù)理人員）和當(dāng)班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過(guò)失造成的不良后果。3.發(fā)生護(hù)理過(guò)失后，護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話向上級(jí)匯報(bào)，重大

6、過(guò)失應(yīng)立即匯報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部（不得超過(guò)6小時(shí)）。向上級(jí)匯報(bào)后，填寫“護(hù)理意外事件上報(bào)系統(tǒng)”，及時(shí)提交護(hù)理部，不得隱匿或不按時(shí)上報(bào)。如有隱匿，一經(jīng)查實(shí)，除追究領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任外，加倍扣科室質(zhì)量分。護(hù)理不良事件上報(bào)制度4.發(fā)生護(hù)理不良事件的有關(guān)記錄、造成過(guò)失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定之用。5.護(hù)理不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，做好質(zhì)量改進(jìn)。6.護(hù)理部每季度在質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議上反饋討論護(hù)理不良事件，提出相應(yīng)整改措施及處理意見(jiàn)。7.科室

7、鼓勵(lì)護(hù)理人員積極、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件和隱患信息。經(jīng)核實(shí)積極采取補(bǔ)救措施杜絕了護(hù)理安全（不良）事件，按級(jí)別分類給予經(jīng)濟(jì)方面的獎(jiǎng)勵(lì)。不良事件上報(bào)的意義1.不良事件上報(bào)不代表臨床結(jié)果，但顯示對(duì)安全的重視程度。2.有利于揭露無(wú)傷害或虛驚事件，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，落實(shí)預(yù)防效果，防止類似事件的再發(fā)生，能使別的護(hù)士從我們的經(jīng)驗(yàn)中吸取教訓(xùn)，杜絕再犯，有效的提升護(hù)理工作質(zhì)量。能使護(hù)士做到警鐘長(zhǎng)鳴，舉一反三，未雨綢繆，小心駛得萬(wàn)年船。3.有助于護(hù)理管理者及時(shí)了解并掌控不良事件，及時(shí)采取干預(yù)措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。4.有利于進(jìn)行根本原因分析，發(fā)現(xiàn)

8、和識(shí)別復(fù)雜的系統(tǒng)問(wèn)題，改進(jìn)系統(tǒng)，預(yù)防事件發(fā)生或?qū)⑹录珙^控制在萌芽狀態(tài)5.有利于提供完整的資訊。6.有利于安