隱源性腦卒中的診治策略課件

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1、隱源性腦卒中的診治商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科方巖缺血性卒中分型大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明TOAST分型無確定病因多病因檢查欠缺發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強，除非再做更深入的檢查。常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。不穩(wěn)定定義，隨著醫(yī)學(xué)診斷手段的更新和人們對卒中研究的深入而變化隱源性腦卒中（cryptogenicstroke，CS）隱源性腦卒中（CS）的診斷-----從常見高危因素和病因的漏診開始！10%的中國人具有夜間高血壓...卒中急性期的血脂低估現(xiàn)象..吸

2、煙的普遍性（女性，未成年人）..激發(fā)因素（如感染）的普遍性..陣發(fā)性房顫的漏診..兒童期就開始出現(xiàn)的粥樣硬化斑塊..病例患者男，47歲主訴：頭痛伴左側(cè)肢體無力2天?，F(xiàn)病史：2天前出現(xiàn)兩側(cè)顳部疼痛，持續(xù)性，伴頭暈，視物模糊，無黑朦，左側(cè)肢體乏力，左上肢不能持物，行走跛行，無食物旋轉(zhuǎn)，無復(fù)視，無惡心嘔吐，無意識喪失。既往史：否認高血壓病、糖尿病及冠心病個人史：吸煙2年，每天3-5支，無飲酒習(xí)慣。家族史：父母均死于卒中。體查：BP140/104mmHg,雙側(cè)血壓無差異。神清，運動性失語，理解力及定向力正常。瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏

3、，左側(cè)肢體肌力1級，肌張力低，右側(cè)肢體肌力肌張力正常。雙側(cè)深淺感覺對稱，共濟運動無異常。左側(cè)巴氏癥陽性。NIHSS評分9分。病例一輔助檢查血常規(guī)、血糖血脂、血沉、抗核抗體全套、抗中性粒細胞胞漿抗體均正常。彩色多普勒超聲心動圖：左室舒張功能減退、二三尖瓣輕度返流。頸動脈多普勒超聲：未見異常。顱腦MRI：左側(cè)額葉及右側(cè)頂葉急性多發(fā)腦梗死（見圖）。顱腦MRA：未見明顯異常。顱腦DSA：顱內(nèi)外血管未見明顯異常。經(jīng)食道心臟彩色超聲圖像：主動脈弓后壁探及2.1cm*0.7cm低回聲斑塊，合并血栓形成。心源性？主動脈粥樣硬化心源性偏頭痛05高凝狀態(tài)06動脈夾層其他.

4、..040506030201主動脈粥樣硬化（AA）升主動脈和主動脈弓動脈粥樣硬化可引起腦栓塞。近段降主動脈偶可通過反向血流引起腦栓塞。CerebrovacDis2009;27:22-28.Stroke2009;40:1505-1508理想的檢查技術(shù)應(yīng)能夠準確評價近心端各段主動脈經(jīng)食道超聲（TEE）或經(jīng)胸骨超聲是目前評價AA的主要檢查技術(shù)AA-stroke的治療提示選擇抗凝治療與抗血小板聚集治療對AAS患者卒中復(fù)發(fā)無統(tǒng)計學(xué)差異主動脈粥樣硬化心源性偏頭痛05高凝狀態(tài)06動脈夾層其他...040506030201ESUS低危潛在的心源性栓子來源：二尖瓣伴二尖

5、瓣脫垂的粘液瘤二尖瓣環(huán)鈣化主動脈瓣主動脈瓣狹窄主動脈瓣鈣化非房顫性的房性心律失常和淤滯心房無收縮和病竇綜合征房性心動過速伴流速下降的心房淤滯心房結(jié)構(gòu)異常房間隔瘤Chiari網(wǎng)（先天變異或發(fā)育異常）ESUS左心室中度的收縮或舒張功能障礙心內(nèi)膜纖維化隱匿的陣發(fā)性房顫卵圓孔未閉隱匿的非細菌性的血栓性心內(nèi)膜炎臨床上30%的卒中為不明原因卒中，但是醫(yī)生不能止步于不明原因卒中的診斷不明原因不代表沒有原因!很多患者可能會有未診斷的房顫！在2014年國際卒中大會（ISC）上，美國西北大學(xué)范伯格醫(yī)學(xué)院的RichardA.Bernstein博士報告了CRYSTAL-AF研

6、究結(jié)果。對于發(fā)生不明原因卒中的患者，使用植入式心臟監(jiān)測器者房顫檢出率顯著高于標準監(jiān)測。卵圓孔未閉（PFO）是左右心房間先天沒有關(guān)閉的孔道，它可以使肺循環(huán)的栓子進入體循環(huán)。卵圓孔未閉（PFO）一般人群中PFO檢出率25%，隱源性腦卒中患者中PFO檢出率達40%有學(xué)者提出，小于55歲的隱源性腦梗死，TEE或TCD鹽水激發(fā)試驗是必要的！診斷：TEE（左）、TCD發(fā)泡試驗（右）PFO-stroke的治療抗血小板治療是基礎(chǔ)治療已有的幾項研究數(shù)據(jù)提示：抗血小板治療和抗凝治療在PFO-stroke的患者中沒有顯示出差異；美國卒中協(xié)會/美國心臟學(xué)會指出：PFO患者給予

7、抗血小板治療是合理的（Ⅱa，B），但沒有證據(jù)顯示抗凝治療等同或者優(yōu)于阿司匹林（Ⅱa，B）Circulation.2002;105:2625Stroke.2006;37:577-617PFO-stroke的治療手術(shù)治療PFO：安全！有效？尚無充分證據(jù)能夠建議對PFO-Stroke患者進行卵圓孔未閉封堵術(shù)。封堵術(shù)被認為是接受內(nèi)科治療后缺血性卒中再發(fā)患者的合理選擇。主動脈粥樣硬化心源性偏頭痛05高凝狀態(tài)06動脈夾層其他...040506030201動脈夾層-病理生理壁內(nèi)血腫彈性組織斷裂毛玻璃樣物質(zhì)動脈中膜囊性壞死動脈夾層青年卒中的常見病因（外傷，自發(fā)），占6

8、%-19%動脈夾層頸總動脈夾層的超聲影像--縱切面及橫斷面動脈夾層頸內(nèi)動脈夾層的MRI及DSA