急性腦卒中診治策略

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1、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科董梅缺血性腦卒中急性期診治策略探討----贏得第一時間卒中之際，時間就是大腦！——美國卒中學(xué)會咨詢委員會WithAStroke,TimeLostIsBrainLost!Stroke.2006;37:263-266大血管閉塞時，神經(jīng)結(jié)構(gòu)迅速丟失神經(jīng)元突觸有髓纖維00:01:00190萬140億12,000米00:00:013.2萬2.3億200米爭分奪秒贏得第一時間4《中華神經(jīng)科雜志》2015年4月第48卷第4期為患者爭取“第一時間”發(fā)病后第一時間入院入院后第一時間給藥給藥后第一時間起效第一時間治療手段的局限

2、與困惑第一時間治療策略的思考第一時間治療方案的探索9/15/2021超早期血管再通--缺血性卒中最有效治療措施早期血管再通恢復(fù)缺血腦組織的灌注極早的二級預(yù)防溶栓抗栓t-PA抗凝？抗血小板9/15/20213hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3Strokeonsettotreatmenttime(minutes)oddsratio缺血性卒中的溶栓治療時間窗缺血性卒中急性期溶栓治療被一致認(rèn)可中國/美國——DNT<60分鐘JauchEC,etal.Stroke.2013

3、;44(3):870-947.中國：對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定（Ⅰ級推薦）美國：建議使用組織化規(guī)程對疑似卒中患者進行急診評價（I類，證據(jù)水平B）。目標(biāo)是在患者到達急診室后60分鐘內(nèi)完成評價并做出治療決策2013AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治療指南》：盡早啟動治療卒中急救流程的目標(biāo)時間:(1)患者到達急診接觸首診醫(yī)生目標(biāo)值在10分鐘內(nèi);(2)患者到達急診開始CT掃描目標(biāo)值15分鐘內(nèi);(3)患者到達急診溶栓治療目標(biāo)值在60分鐘內(nèi)。分秒必爭！對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱

4、平掃CT或MRI檢查(I級推薦)平掃CT顯示或除外溶栓治療前應(yīng)行頭顱平掃CT檢查(I級推薦)卒中接診流程：接診45分鐘內(nèi)完成有關(guān)頭部影像ECG及血液學(xué)檢查；血常規(guī)、凝血功能和生化檢查(I級推薦)；所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查(I級推薦)；用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度(Ⅱ級推薦)；應(yīng)進行血管病變檢查(Ⅱ級推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強調(diào)此類檢查放寬溶栓適應(yīng)癥探索溶栓新方法和途徑缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)對于以往指南認(rèn)為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)的卒中患者，指南給予了明確治療推薦，對以往認(rèn)為相對禁忌的情況（既往3個月有大梗死和心肌

5、梗死史），新指南也采用了相對積極的態(tài)度。新指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑，即卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、2周內(nèi)接受大手術(shù)、近3個月發(fā)生過心肌梗死。同時需權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險和預(yù)期獲益。16MRCLEAN試驗結(jié)果于2014年12月17日在線發(fā)表在<新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志>，這是急性缺血性卒中血管內(nèi)治療研究的第一個陽性結(jié)果同期進行的其他三項血管內(nèi)介入治療的研究(ESCAPE,EXTENDIA和SWIFTPRIME),在早中期分析顯示血管內(nèi)介入治療組獲益之后也宣布停止研究，并在本次ISC大會上首次公開數(shù)據(jù)同期也公布了MRC

6、LEAN研究的深度分析結(jié)果2015美國國際卒中大會----血管內(nèi)治療研究結(jié)論SWIFTPRIME試驗rt-PA+血管內(nèi)治療vs.rt-PAMRCLEAN試驗機械性取栓vs.標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療rt-PA+血管內(nèi)治療vs.rt-PAESCAPE試驗EXTENDIA試驗rt-PA+血管內(nèi)治療vs.rt-PAMRCLEAN:高質(zhì)量研究結(jié)果發(fā)布MRCLEAN研究:一項動脈內(nèi)介入治療急性缺血性卒中的隨機試驗此研究旨在于評估在最佳藥物治療基礎(chǔ)之上加上動脈內(nèi)介入治療是否能為近端顱內(nèi)動脈閉塞引起的急性缺血性卒中患者帶來功能性獲益NEnglJMed.2015;

7、372(1):76-718年齡≥18歲急性缺血性卒中NIHSS≥2卒中發(fā)病6小時內(nèi)接受IA治療CTA證實的顱內(nèi)前循環(huán)閉塞血管內(nèi)治療組最佳藥物治療+動脈內(nèi)介入治療對照組最佳藥物治療R主要研究終點：90天mRS評分次要臨床終點：NIHSS得分：24小時，一周后或出院后；90天后的BarthelIndex指數(shù)；90天后的EuroQoL5D量表指數(shù)n=500神經(jīng)影像結(jié)果：血管內(nèi)治療組獲益更多NEnglJMed.2015;372(1):76-719梗死體積的中位數(shù)(ml)指標(biāo)差異(95%CI)最終的梗死體積17(0-33)對照組血管內(nèi)治療組CT

8、A上顯示的血管再通率aOR差異(95%CI)24小時血管再通6.9(4.3-10.9)對照組血管內(nèi)治療組EXTEND-IA試驗背景與試驗設(shè)計NEnglJMed.2015Feb11.DOI:10.1056/NEJMoa14