急性出血性腦卒中診治課件

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1、中國急性出血性腦卒中診治指南2014內(nèi)一科腦出血（ICH）在人群中的發(fā)病率為（12-15）/10萬人年，在西方國家中腦出血占所有腦卒中的15%，我國的比例更高，為18.8%-47.6%。其中腦出血3個月內(nèi)的死亡率為20%-30%。此指南適應(yīng)于原發(fā)性腦出血，（繼發(fā)于外傷的腦出血不在本指南的討論范圍。）院前處理關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突出，多在活動中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙及肢體癱瘓。推薦意見：對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急診處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院。診斷與評估一、病史與體征：1.病史采集：重點(diǎn)詢問患者或目擊者腦卒中

2、發(fā)生的時間、癥狀、活動情況，年齡、既往病史（高血壓、2型糖尿病、肝?。?、用藥史（阿司匹林、氯吡格雷、華法林或其他抗凝藥物）等。2.一般體格檢查：生命體征的評估，神經(jīng)系統(tǒng)檢查。可借助量表評估病情的嚴(yán)重程度。常用的量表有（1）.格拉斯哥昏迷量表；（2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；（3）.腦出血評分量表。腦出血評分量表二：影像學(xué)檢查1.腦出血灶檢查（1）.CT掃描是金標(biāo)準(zhǔn)。簡易公式估算血腫的大?。貉[量=0.5×最大面積長軸×最大面積短軸×層面數(shù)。對于不規(guī)則血腫欠準(zhǔn)確。（多田公式）（2）.增強(qiáng)CT和灌注CT：斑點(diǎn)征是早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測因子。增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)是提示患者血腫擴(kuò)大高風(fēng)險

3、的重要證據(jù)。灌注CT能夠反映腦出血后腦組織的血流動力學(xué)變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。2.腦血管檢查：腦血管檢查有助于了解導(dǎo)致腦出血病變的血管及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。DSA:能清晰顯示腦血管各級分支及動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、及分布。MRA和CTA：快速、無創(chuàng)。三.實(shí)驗室檢查：血糖、血脂、心肌酶、心電圖、全血計數(shù)、凝血功能、氧飽和度，如果疑似顱內(nèi)感染，可考慮腰椎穿刺。否則一般不需要做。四.卒中單元。與普通病房相比，進(jìn)入卒中單元監(jiān)護(hù)治療可減少患者死亡及生活依賴。五.分型：部位分型：1.基底節(jié)區(qū)出血：殼核出血、尾狀核頭出血。2.丘腦出血3.腦葉出血。4.腦干出血：腦干出血、中腦出血、延髓出血

4、。5.垂體出血。6.小腦出血。7.腦室出血。腦出血的部位分型病因分型：1.原發(fā)性腦出血：高血壓性腦出血占80%，少數(shù)為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血。2.繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下原因的腦出血，如血管畸形、動脈瘤、凝血功能、抗凝、抗血小板聚集治療后、溶栓治療后、梗死出血轉(zhuǎn)化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其他明確的病因。六.診斷流程：1.是否為腦卒中？2.是否為腦出血？行腦CT或MRI以明確診斷。3.腦出血的嚴(yán)重程度？GCS或NIHSS量表評估。4.腦出血的分型。推薦意見：1.對疑似腦出血患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）2.盡

5、早對腦出血患者進(jìn)行全面評估。（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。在病情和條件允許時，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因。（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）3.確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)專科病房或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）4.腦出血后數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。CTA和增強(qiáng)CT的點(diǎn)狀征有助于預(yù)測血腫擴(kuò)大風(fēng)險，必要時可行有關(guān)評估（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）5.如懷疑血管病變（如血管畸形）腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRA、MRV或DSA檢查。以明確診斷（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）6.可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評估病情嚴(yán)重程度（Ⅰ級推

6、薦，C級證據(jù)）腦出血的治療腦出血的治有療包括內(nèi)科治療和外科治療。大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。一.內(nèi)科治療1.一般治療：患者最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)測。2.血壓管理：（1）.應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，在根據(jù)血壓情況決定是否降壓治療。（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（2）.當(dāng)急性腦出血患者收縮壓＞220mmhg時，應(yīng)積極使用靜脈藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓＞180mmhg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmhg可作為參考的降壓

7、目標(biāo)值（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，常用的藥物：烏卡地平、烏拉地爾、硝酸甘油。（3）.在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5-15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。3.血糖管理：血糖值可控制在7.7-10mmol/l的范圍內(nèi)，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理；血糖超過10mmol/l時可給予胰島素治療。血糖低于3.3mmol/l時，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療，目標(biāo)是達(dá)到