急性腦卒中診治策略

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1、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科董梅缺血性腦卒中急性期診治策略探討----贏(yíng)得第一時(shí)間卒中之際，時(shí)間就是大腦！——美國(guó)卒中學(xué)會(huì)咨詢(xún)委員會(huì)WithAStroke,TimeLostIsBrainLost!Stroke.2006;37:263-266大血管閉塞時(shí)，神經(jīng)結(jié)構(gòu)迅速丟失神經(jīng)元突觸有髓纖維00:01:00190萬(wàn)140億12,000米00:00:013.2萬(wàn)2.3億200米爭(zhēng)分奪秒贏(yíng)得第一時(shí)間4《中華神經(jīng)科雜志》2015年4月第48卷第4期為患者爭(zhēng)取“第一時(shí)間”發(fā)病后第一時(shí)間入院入院后第一時(shí)間給藥給藥后第一時(shí)間起效第一時(shí)間治療手段的局限

2、與困惑第一時(shí)間治療策略的思考第一時(shí)間治療方案的探索9/15/2021超早期血管再通--缺血性卒中最有效治療措施早期血管再通恢復(fù)缺血腦組織的灌注極早的二級(jí)預(yù)防溶栓抗栓t-PA抗凝？抗血小板9/15/20213hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3Strokeonsettotreatmenttime(minutes)oddsratio缺血性卒中的溶栓治療時(shí)間窗缺血性卒中急性期溶栓治療被一致認(rèn)可中國(guó)/美國(guó)——DNT<60分鐘JauchEC,etal.Stroke.2013

3、;44(3):870-947.中國(guó)：對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（Ⅰ級(jí)推薦）美國(guó)：建議使用組織化規(guī)程對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行急診評(píng)價(jià)（I類(lèi)，證據(jù)水平B）。目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成評(píng)價(jià)并做出治療決策2013AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治療指南》：盡早啟動(dòng)治療卒中急救流程的目標(biāo)時(shí)間:(1)患者到達(dá)急診接觸首診醫(yī)生目標(biāo)值在10分鐘內(nèi);(2)患者到達(dá)急診開(kāi)始CT掃描目標(biāo)值15分鐘內(nèi);(3)患者到達(dá)急診溶栓治療目標(biāo)值在60分鐘內(nèi)。分秒必爭(zhēng)！對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱

4、平掃CT或MRI檢查(I級(jí)推薦)平掃CT顯示或除外溶栓治療前應(yīng)行頭顱平掃CT檢查(I級(jí)推薦)卒中接診流程：接診45分鐘內(nèi)完成有關(guān)頭部影像ECG及血液學(xué)檢查；血常規(guī)、凝血功能和生化檢查(I級(jí)推薦)；所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(I級(jí)推薦)；用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度(Ⅱ級(jí)推薦)；應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類(lèi)檢查放寬溶栓適應(yīng)癥探索溶栓新方法和途徑缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)對(duì)于以往指南認(rèn)為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)的卒中患者，指南給予了明確治療推薦，對(duì)以往認(rèn)為相對(duì)禁忌的情況（既往3個(gè)月有大梗死和心肌

5、梗死史），新指南也采用了相對(duì)積極的態(tài)度。新指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑，即卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、2周內(nèi)接受大手術(shù)、近3個(gè)月發(fā)生過(guò)心肌梗死。同時(shí)需權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期獲益。16MRCLEAN試驗(yàn)結(jié)果于2014年12月17日在線(xiàn)發(fā)表在<新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志>，這是急性缺血性卒中血管內(nèi)治療研究的第一個(gè)陽(yáng)性結(jié)果同期進(jìn)行的其他三項(xiàng)血管內(nèi)介入治療的研究(ESCAPE,EXTENDIA和SWIFTPRIME),在早中期分析顯示血管內(nèi)介入治療組獲益之后也宣布停止研究，并在本次ISC大會(huì)上首次公開(kāi)數(shù)據(jù)同期也公布了MRC

6、LEAN研究的深度分析結(jié)果2015美國(guó)國(guó)際卒中大會(huì)----血管內(nèi)治療研究結(jié)論SWIFTPRIME試驗(yàn)rt-PA+血管內(nèi)治療vs.rt-PAMRCLEAN試驗(yàn)機(jī)械性取栓vs.標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療rt-PA+血管內(nèi)治療vs.rt-PAESCAPE試驗(yàn)EXTENDIA試驗(yàn)rt-PA+血管內(nèi)治療vs.rt-PAMRCLEAN:高質(zhì)量研究結(jié)果發(fā)布MRCLEAN研究:一項(xiàng)動(dòng)脈內(nèi)介入治療急性缺血性卒中的隨機(jī)試驗(yàn)此研究旨在于評(píng)估在最佳藥物治療基礎(chǔ)之上加上動(dòng)脈內(nèi)介入治療是否能為近端顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起的急性缺血性卒中患者帶來(lái)功能性獲益NEnglJMed.2015;

7、372(1):76-718年齡≥18歲急性缺血性卒中NIHSS≥2卒中發(fā)病6小時(shí)內(nèi)接受IA治療CTA證實(shí)的顱內(nèi)前循環(huán)閉塞血管內(nèi)治療組最佳藥物治療+動(dòng)脈內(nèi)介入治療對(duì)照組最佳藥物治療R主要研究終點(diǎn)：90天mRS評(píng)分次要臨床終點(diǎn)：NIHSS得分：24小時(shí)，一周后或出院后；90天后的BarthelIndex指數(shù)；90天后的EuroQoL5D量表指數(shù)n=500神經(jīng)影像結(jié)果：血管內(nèi)治療組獲益更多NEnglJMed.2015;372(1):76-719梗死體積的中位數(shù)(ml)指標(biāo)差異(95%CI)最終的梗死體積17(0-33)對(duì)照組血管內(nèi)治療組CT

8、A上顯示的血管再通率aOR差異(95%CI)24小時(shí)血管再通6.9(4.3-10.9)對(duì)照組血管內(nèi)治療組EXTEND-IA試驗(yàn)背景與試驗(yàn)設(shè)計(jì)NEnglJMed.2015Feb11.DOI:10.1056/NEJMoa14