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1、疼痛藥物治療新進展重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛治療的現(xiàn)代觀念﹡疼痛是一種疾病﹡疼痛永遠是惡性的,需要治療﹡疼痛是傷害性或潛在組織損傷引起的不愉快感覺,常伴有內(nèi)分泌、代謝、免疫和精神─心理改變﹡慢性疼痛治療更強調(diào)綜合療法,包括:藥物、心理治療、物理治療、神經(jīng)阻滯和神經(jīng)切斷等感知調(diào)節(jié)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)換疼痛發(fā)生機制2傳導(dǎo)對乙酰氨基酚硬膜外阻滯局麻1轉(zhuǎn)換NSAIDSCOX-2抑制劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻4下行調(diào)節(jié)曲馬多阿片類3感知阿片類曲馬多AdaptedfromJulius&Basbaum. Nature2001;413(6852):203不同藥物在疼痛產(chǎn)生通路上的作用點不同非甾類消
2、炎藥在疼痛治療中的應(yīng)用非甾類消炎藥有多種分類方法,如－根據(jù)作用的受體分為COX1和COX2抑制劑－根據(jù)理化性質(zhì)分為酸類和非酸類－根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為乙酸類、丙酸類、烯酸類、昔康類、昔布類等－根據(jù)作用時間和強度可分為如高強度長時間、低強度短時間等通過抑制環(huán)氧化酶,導(dǎo)致炎性前列腺素合成減少和痛閾增高是鎮(zhèn)痛、消炎、解熱的主要作用機制非甾類消炎藥在疼痛治療中的應(yīng)用酸性非甾類消炎藥的共同特征－pka3.5-5.5－血漿蛋白結(jié)合率高(95﹪-99.7﹪)－解熱鎮(zhèn)痛有封頂效應(yīng)－消化道毒性和心血管潛在風(fēng)險沒有封頂效應(yīng)故臨床上不能同時使用兩種非甾類消炎藥,也不能超過規(guī)定劑量使用藥物非
3、酸類非甾類消炎藥包括對乙酰氨基酚和萘丁美酮等非甾體類抗炎藥(NSAIDs)花生四烯酸前列腺素催化酶環(huán)氧化酶(COX)(有兩種COX異構(gòu)體)COX-I結(jié)構(gòu)酶存在于多種組織人體正常成分誘導(dǎo)產(chǎn)物PGE2等可保護胃粘膜COX-II誘導(dǎo)酶存在于炎癥部位炎癥誘導(dǎo)產(chǎn)生誘導(dǎo)產(chǎn)物PG導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放,誘發(fā)疼痛和炎癥COX途徑和NSAIDs,COX-2花生四烯酸(一種脂肪酸)COX-1COX-2正常組成腦腎臟卵巢子宮可誘導(dǎo)的炎癥某些腫瘤發(fā)熱COX-2抑制劑NSAIDs(-)(-)胃的細胞保護作用腎鈉/水平衡血小板凝集糖皮質(zhì)激素(阻斷mRNA表達)(-)正常組成消化道潰瘍/出血和心肌
4、缺血/中風(fēng)危險因素劑量依賴的毒性不能耐受,消化不良胃腸出血潰瘍,出血/穿孔上消化道腎液體潴留,浮腫,高血壓腎功能不全/衰竭–急性/慢性心衰抗血小板作用血管性水腫,支氣管痙攣促使血液丟失高致敏性NSAIDs–關(guān)注安全性GraumlichJF.PostgradMed.2001;109(5):117-20,123-8.NSAIDs–胃腸毒性每年在美國由于NSAIDs引起的胃腸并發(fā)癥住院>100,000估計引起15,000～16,500死亡每年在英國18,000例上消化道急癥住院直接與NSAIDs使用有關(guān)(總數(shù)的30﹪)估計引起2,500患者死亡Calculatedfr
5、om:BlowerALetal.,AlimentPharmacolTher,1997VIGOR:血栓、心血管副反應(yīng)出現(xiàn)不良事件的患者數(shù)心血管相關(guān)死亡事件的危害比(95﹪可信區(qū)間)0122.063546酮洛芬吡羅昔康吲哚美辛萘普生布洛芬1.612.861.702.261.841.90阿司匹林任何NSAIDs4227107412SudboJetal.2005.Manuscriptsubmitted.NSAIDs增加心血管相關(guān)死亡風(fēng)險2005年的一項基于人群的對照研究選取了1975～2003年間454名斯堪的那維亞口腔癌患者以及性別、年齡相匹配的454名對照受試者心血
6、管相關(guān)死亡事件數(shù)FDA關(guān)于NSAIDs與CV/GI風(fēng)險的決議FDA要求所有處方類NSAIDs的說明書加以“黑框警示”,告知患者此類藥有潛在的發(fā)生CV和嚴(yán)重的、甚至危及生命的GI出血風(fēng)險FDA要求廠家修改所有非處方類NSAIDs的說明書,增加有潛在CV和GI風(fēng)險的內(nèi)容FDA要求修訂NSAIDs的用藥指南,應(yīng)告知患者此類藥物存在嚴(yán)重的潛在的CV/GI風(fēng)險這些藥包括我們常用的扶他林、芬必得、西樂葆等美國食品藥品管理局新藥、藥物流行與統(tǒng)計辦公室負(fù)責(zé)人備忘錄--2005年4月6日科學(xué)雜志公布是非酸類非甾類消炎藥－pKa為中性－血漿蛋白結(jié)合率低(20﹪-40﹪),全身均勻分
7、布－僅有解熱鎮(zhèn)痛作用,幾無抗炎作用易于透過血腦屏障,故有中樞和外周雙重作用－通過抑制COX3同工酶,抑制周圍和脊髓前列腺素釋放－對有脊髓止痛作用的血清素有一定效應(yīng)－可減少中樞NO產(chǎn)生是疼痛治療的一線藥物－嚴(yán)重副作用發(fā)生率低,主要表現(xiàn)在肝臟,以中樞作用為主－劑量不超過4克/天或合劑不超過2克/天－當(dāng)大劑量(10-15克)使用時,可能出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟副作用對乙酰氨基酚(APAP)阿片及非阿片機制阿片鎮(zhèn)痛效應(yīng)曲馬多及其主要代謝物通過作為激動劑與mu受體結(jié)合非阿片神經(jīng)遞質(zhì)抑制效應(yīng)抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素重攝取產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用;曲馬多(Tramadol)是非阿片類的中樞類鎮(zhèn)
8、痛藥,對傷害性和神經(jīng)性疼
