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《竇性心律震蕩（講課）課件》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、竇性心律震蕩現(xiàn)象浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科胡申江背景心肌梗死患者是發(fā)生猝死的高危人群尋求心肌梗死后猝死高危指標(biāo)，有利于有效的干預(yù)性治療目前預(yù)測(cè)指標(biāo)有：左室射血分?jǐn)?shù)、室性早搏的頻度、非持續(xù)性室速、心室晚電位陽性、心率變異性等。背景近年來的一種新的心肌梗死后患者的高危預(yù)測(cè)指標(biāo)：稱為室性早搏后的竇性心律震蕩(HeartRateTurbulence)，是預(yù)測(cè)價(jià)值較高的新方法背景繼發(fā)性竇性心律不齊室相性竇性心律不齊神經(jīng)性竇性心律不齊竇性節(jié)律重整后的竇性心律不齊背景室相性竇性心律不齊：一次室性搏動(dòng)可以引起其后的竇性心律頻率的短暫加
2、速近年的研究表明，一次室性早搏對(duì)竇性心律不僅有加速作用，還可表現(xiàn)為加速及減速的多重作用背景竇性心律震蕩現(xiàn)象：是特征性的竇性心律雙相漲落式的變化，在室性早搏后，竇性心律先加速，隨后發(fā)生竇性心律減速，見于正常人及心梗后猝死的低?；颊弑尘靶募」Ｋ篮筲赖母呶；颊撸菏倚栽绮蟾]性心律震蕩現(xiàn)象較弱或消失，表現(xiàn)為室性早搏前后竇性心律的RR間期無明顯變化A圖：患者女，64歲，前壁心肌梗死后隨訪。室性早搏后竇性心律存在先加速后減速的震蕩現(xiàn)象B圖：患者男，77歲，下壁心肌梗死，室性早搏后無竇性心律先快后慢的震蕩現(xiàn)象，患者7個(gè)月后猝死。竇性心律
3、震蕩現(xiàn)象 定量計(jì)算與分析震蕩初始(TurbulenceOnset，簡(jiǎn)稱TO)震蕩初始：室早后竇性心律出現(xiàn)的加速計(jì)算公式如下：TO=(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)/(RR-1+RR-2)計(jì)算公式中用室性早搏代償間期后的前2個(gè)竇性心律的RR間期，減去室性早搏偶聯(lián)間期前的2個(gè)竇性心律的RR間期，兩者之差再除以后者室性早搏前后竇性心律及RR間期序號(hào)示意圖應(yīng)用TO計(jì)算公式及概念時(shí)注意點(diǎn)：一次室早可以計(jì)算出一次TO值一位患者有數(shù)次室早，則可計(jì)算出多次TO值及平均值。平均值代表患者室性早搏后初始階段竇性心律的變化。TO的中性值
4、為0，TO值大于0時(shí)，表示室性早搏后初始竇性心律降速，TO值小于0時(shí)，表示室性早搏后初始竇性心律加速。應(yīng)用TO計(jì)算公式及概念時(shí)注意點(diǎn)：引起竇性心律變化的觸發(fā)因素一定是PVC，而不是人工偽差，T波或其他相似因素。也只有PVC觸發(fā)的計(jì)算結(jié)果才有實(shí)際意義。應(yīng)用TO計(jì)算公式及概念時(shí)注意點(diǎn)：室性早搏的前后一定是竇性心律，而不是心律紊亂，人工偽差及QRS波的錯(cuò)誤分類(FalseclassificationofQRScomplexes)等情況。震蕩斜率(Turbulenceslope簡(jiǎn)稱TS)竇性心律震蕩斜率是定量分析室性早搏后是否存在竇
5、性心律減速現(xiàn)象。震蕩斜率計(jì)算方法首先測(cè)定室性早搏后的前20個(gè)竇性心律的RR間期值，并以RR間期值為縱坐標(biāo)，以RR間期的序號(hào)為橫坐標(biāo)，繪制RR間期值的分布圖(見后圖)震蕩斜率計(jì)算方法再用任意連續(xù)5個(gè)序號(hào)的竇性心律的RR值計(jì)算并做出回歸線，其中正向的最大斜率為TS的結(jié)果。TS值以每個(gè)RR間期的毫秒變化值表示，TS的中性值為2.5ms／RR間期，當(dāng)TS大于2.5ms／RR間期時(shí)，竇性心律存在減速現(xiàn)象，而TS小于2.5ms／RR間期時(shí)，表示室性早搏后竇性心律不存在減速。應(yīng)用注意點(diǎn)：與TO相同，患者存在多次室性早搏，緊跟其后的20個(gè)竇
6、性心律的RR間期值也會(huì)不同，因此，需求得均值后再做出回歸線。這種方法得出的回歸線上任何一點(diǎn)均表示多個(gè)室性早搏后該序號(hào)的竇性心律RR間期的平均值。上圖顯示單個(gè)室早及其HRT參數(shù)，所用數(shù)據(jù)為牛津動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)的處理數(shù)據(jù)上圖顯示24小時(shí)的HRT參數(shù)的平均值，所用數(shù)據(jù)為牛津動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)的處理數(shù)據(jù)竇性心律震蕩現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制竇性心律震蕩現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制不完全清楚。目前主要有兩種學(xué)說。一、室性早搏的直接作用首先表現(xiàn)為早搏時(shí)動(dòng)脈血壓的下降，是因提前的心室收縮使室內(nèi)充盈量下降，并使該心搏量減少其次室早代償期后第一個(gè)竇性周期的動(dòng)脈血壓將上升
7、，是因室早的代償期心室充盈期長(zhǎng)，心搏出量也增加一、室性早搏的直接作用上述動(dòng)脈血壓的變化將影響竇房結(jié)動(dòng)脈竇房結(jié)動(dòng)脈內(nèi)的壓力變化牽拉竇房結(jié)內(nèi)的膠原纖維網(wǎng)，可影響竇房結(jié)自律性室早后動(dòng)脈血壓的下降，可使竇房結(jié)動(dòng)脈壓力下降，可對(duì)其自律性產(chǎn)生直接的正性頻率作用，而隨后的動(dòng)脈壓的升高，也能引起相反的負(fù)性頻率的作用本圖是心電圖與動(dòng)脈壓力曲線的同步記錄，室早后引起動(dòng)脈壓力下降(箭頭a指示)以及隨后動(dòng)脈壓力的上升(箭頭b指示)，動(dòng)脈壓力的變化可能成為觸發(fā)壓力反射的內(nèi)源性因素二、室性早搏的反射性作用除直接作用外，室性早搏引起的動(dòng)脈血壓的變化，還可
8、通過對(duì)壓力感受器的影響、通過壓力反射的間接作用影響竇房結(jié)，使其節(jié)律發(fā)生明顯改變二、室性早搏的反射性作用室性早搏后動(dòng)脈血壓的下降可引起頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓及其他大動(dòng)脈的外膜下的壓力感受器興奮，壓力感受器的興奮經(jīng)傳入神經(jīng)到達(dá)延髓，引起迷走中樞的興奮性抑制，交感中樞興奮性增高，進(jìn)而使心臟交感神經(jīng)興
