心肌炎課件_1

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1、心肌炎南華大學(xué)第二臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室1.概念：各種致病因子作用下心肌的自身炎癥病變。2.病因：1.感染性：病毒（柯薩奇，ECHO，脊灰，流感等），細(xì)菌，螺旋體，真菌；2.非感染性：過敏，變態(tài)反應(yīng)，理化，藥物，毒品；1.病毒性心肌炎歷史1956年荷蘭學(xué)者發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎1957年Lyon在愛爾蘭報(bào)告,人柯薩奇病毒感染的心肌炎亞洲從1974年開始報(bào)道1978年我國(guó)從一例猝死心肌炎患者心肌組織中分離出柯薩奇B5病毒2.發(fā)病機(jī)理(病毒性心肌炎）第一階段（病毒感染）：病毒經(jīng)血流對(duì)心肌直接侵犯，在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，使細(xì)胞溶解壞死水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。特別是急性暴發(fā)性心肌炎。但是近來研究結(jié)果表明，第一階段除有

2、病毒復(fù)制直接損傷心肌外，也存在有細(xì)胞免疫損傷過程。第二階段（免疫變態(tài)反應(yīng)）：對(duì)于大多數(shù)病毒性心肌炎，尤其是慢性心肌炎，主要是通過免疫變態(tài)性反應(yīng)。本期內(nèi)病毒已經(jīng)不存在，特點(diǎn)是流感性心肌炎不是在流感急性，主要是T細(xì)胞免疫損傷致病。期而是在恢復(fù)期，流感嚴(yán)重程度與心肌病變不平行，相當(dāng)于A型溶血性鏈球菌感染后風(fēng)濕熱的發(fā)生率。3.心肌炎的病理病毒性心肌炎的病理改變可分為局灶性和彌漫性心肌炎；實(shí)質(zhì)性和間質(zhì)性心肌炎。實(shí)質(zhì)性心肌炎是以心肌細(xì)胞溶解、壞死、變性和腫脹為主要特征的病理改變。間質(zhì)性心肌炎以心肌纖維之間和血管周圍結(jié)締組織中有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主的病理改變。部分病毒性心肌炎進(jìn)入慢性期。其主要病理改變是炎性

3、細(xì)胞逐漸減少，纖維細(xì)胞開始增多，形成纖維疤痕組織，部分心肌可有增生、肥大，在病灶內(nèi)可鈣化以及心臟擴(kuò)大、心內(nèi)膜增厚及附壁血栓形成等等。在急性或慢性階段，心肌炎均可累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起傳導(dǎo)阻滯或各種心律失常。無論是實(shí)質(zhì)性心肌炎還是間質(zhì)性心肌炎，也都會(huì)引起不同程度的心肌松軟無力，發(fā)生心臟功能減損。4.臨床分型：1.亞臨床型無自覺癥狀，健康檢查發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大或心電圖異常；1-2月可自行好轉(zhuǎn)。感冒后可再發(fā)；2.輕癥自限型有心悸,胸悶癥狀，呈自限性,無后遺癥；3.猝死型癥狀隱匿，多因突發(fā)室顫、心臟停搏而死亡；4.隱匿進(jìn)展型癥狀隱匿，逐漸加重，數(shù)年后可出現(xiàn)擴(kuò)心；5.慢性遷延型病情反復(fù)遷延，時(shí)輕時(shí)重，常伴

4、心臟擴(kuò)大和心力衰竭，發(fā)展為擴(kuò)張心肌??；6.急性重癥型心肌損害彌漫而嚴(yán)重，心律失常，心臟明顯擴(kuò)大，多為左心衰，有酶學(xué)變化，心電圖可有Q波，酷似急性心肌梗塞，常常并發(fā)心包炎；5.分期病毒性心肌炎根據(jù)病情變化和病程長(zhǎng)短，可分為四期。1．急性期新發(fā)病、臨床癥狀和檢查發(fā)現(xiàn)明顯而多變，病程多在3個(gè)月以內(nèi)。2．恢復(fù)期臨床癥狀和客觀檢查好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈，病程一般在3-6個(gè)月。3．慢性期部分病人臨床癥狀、客觀檢查呈反復(fù)變化或遷延不愈，病程多在6個(gè)月以上。4.后遺癥期患心肌炎時(shí)間已久，臨床已無明顯癥狀，但遺留較穩(wěn)定的心電圖異常，如室性早搏、房室或束支傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)性心律等。心肌炎的一組資料（111例急性心肌

5、炎患者）年齡42±14性別62%男性射血分?jǐn)?shù)24±10%胸痛35%MB—CK升高12%感冒癥狀59%血沉升高61%WBC升高24%發(fā)熱18%6.臨床表現(xiàn)1病毒性心肌炎的臨床癥狀具有輕重程度差異大，癥狀表現(xiàn)常缺少特異典型性的特點(diǎn)。約有半數(shù)患者在發(fā)病前（約1～3周）有上呼吸道感染和消化道感染史。一、癥狀：1．心臟受累的癥狀可表現(xiàn)為胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、氣促等。2．有一些病毒性心肌炎是以一種與心臟有關(guān)或無關(guān)的突出癥狀為主要或首發(fā)癥狀而就診的。如①心律失常為主訴和首發(fā)癥狀。②以突然劇烈的胸痛為主訴者，而全身癥狀很輕。此類情況多見于病毒性心肌炎累及心包或胸膜者。③少數(shù)以急性或嚴(yán)重心功能不全癥狀為主

6、就診。④極少數(shù)以身痛、發(fā)熱、少尿、昏厥等全身癥狀嚴(yán)重為主、心臟癥狀不明顯而就診。臨床表現(xiàn)2二、體征：1．心率改變或?yàn)樾穆试隹欤⑴c體溫升高不相稱，或?yàn)樾穆示徛?．心律失常節(jié)律常呈不整齊，早搏最為常見，成為房性或?yàn)槭倚栽绮?。其他緩慢性心律失常：房室傳?dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征也可出現(xiàn)。3．心界擴(kuò)大病輕者心臟無擴(kuò)大，一般可有暫時(shí)性擴(kuò)大，可以恢復(fù)。4．心音及心臟雜音心尖區(qū)第一心音可有減低或分裂，也可呈胎心樣心音。發(fā)生心包炎時(shí)有心包磨擦音出現(xiàn)。心尖區(qū)可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。此系發(fā)熱、心腔擴(kuò)大所致；也可聞及心尖部舒張期雜音，也為心室腔擴(kuò)大、相對(duì)二尖瓣狹窄所產(chǎn)生。5．心力衰竭體征較重病例可出現(xiàn)左心或右

7、心心力衰竭的體征，甚至極少數(shù)出現(xiàn)心源性休克的一系列體征。7.輔助資料心電圖檢查敏感性高但特異性低，若無心電圖改變臨床上難以診斷心肌炎，早搏最常見，室性早搏占70%。其次是房室傳導(dǎo)阻滯，多為暫時(shí)性，1-3周恢復(fù)，可有ST-T改變，心室肥大、QT延長(zhǎng)、低電壓也可出現(xiàn)。包括常規(guī)靜息心電圖檢查和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。通過該類檢查可獲心律失常和（或）心肌缺血的發(fā)現(xiàn)，尤其對(duì)心律失常的診斷，心電圖檢查具有很高的敏感性。①心律失常：室