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1、急性腎功能衰竭徐偉定義急性腎功能衰竭(acuterenalfailure，ARF)是一組由多種原因使兩腎排泄功能在短時間內(nèi)急劇下降，導(dǎo)致氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚和水、電解質(zhì)紊亂，從而出現(xiàn)急性尿毒癥的臨床綜合征。本綜合征如能早期診斷、及時搶救和合理治療，多數(shù)可逆。病因與臨床類型腎前性急性腎功能衰竭腎后性腎性病因與臨床類型腎前性：任何病因引起的休克(至少4小時以上)或因有效血容量急劇減少，使腎臟嚴(yán)重缺血而導(dǎo)致的急性腎衰。它是機(jī)體對腎臟低灌注的一種生理反應(yīng)，也是ARF最常見的原因。腎前性－常見病因有效血容量減少：體液喪失：a)各種原因引起的
2、大出血；b)劇烈嘔吐、胃腸減壓、各種因素引起的劇烈腹瀉致喪失胃腸液；c)燒傷、創(chuàng)傷時大量滲液，過度出汗、脫水引起的大量體液喪失；d)垂體或腎性尿崩癥及利尿劑過度應(yīng)用。腎前性－常見病因失血或體液在體內(nèi)局部積聚：各種原因引起的大出血、創(chuàng)傷后血腫、血胸、血腹等敗血癥所致的循環(huán)血容量不足及休克。腎前性－常見病因心輸出量減少嚴(yán)重心肌病和心肌梗死所致的泵衰竭、嚴(yán)重心律失常引起的血循環(huán)不良、心包填塞等。藥物、麻醉、脊髓損傷誘發(fā)的低血壓休克。腎前性－常見病因急性溶血血型不合的輸血、機(jī)械性溶血、擠壓傷或燒傷時血紅蛋白和肌紅蛋白尿，致腎小管堵塞、
3、壞死。其他如過敏性休克、失鈉性腎炎、腎上腺皮質(zhì)功能危象等。病因與臨床類型腎后性：腎后性急性腎衰比較少見，臨床上常出現(xiàn)突然的尿閉。腎后性－常見病因尿道阻塞尿道狹窄、膀胱頸阻塞、前列腺肥大神經(jīng)性膀胱神經(jīng)病變、神經(jīng)節(jié)阻斷劑輸尿管阻塞結(jié)石、血塊、結(jié)晶（如磺胺、尿酸）阻塞輸尿管、盆腔手術(shù)時無意結(jié)扎輸尿管、腹膜后纖維化病因與臨床類型腎性：直接或間接損害腎實(shí)質(zhì)的各種腎臟疾病導(dǎo)致的急性腎衰，是急性腎衰的常見病因。腎性－常見病因1.腎小球腎炎 急性鏈球菌感染后腎炎、急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎、過敏性腎炎等。此類病例大多有原發(fā)病伴腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)
4、。2.腎血管病變 惡性高血壓誘發(fā)的腎小動脈纖維素樣壞死，?？蓪?dǎo)致急性腎功能惡化；彌散性血管內(nèi)凝血可導(dǎo)致雙腎皮質(zhì)壞死；腎動脈栓塞或血栓形成。腎性－常見病因3.間質(zhì)及小血管病變 急性腎盂腎炎常伴腎小管及間炎癥，病毒感染如流行性出血熱、惡性瘧疾及藥物過敏反應(yīng)所致的急性間質(zhì)性腎炎，腎移植后的排斥反應(yīng)所致的急性腎衰(常見為間質(zhì)和小血管病變)。4.腎乳頭壞死 糖尿病或尿路梗阻伴有感染時，可發(fā)生雙側(cè)腎乳頭壞死；鐮形細(xì)胞貧血急性發(fā)作時，乳頭部供血不足，可出現(xiàn)雙側(cè)乳頭壞死，導(dǎo)致急性腎衰。腎性－常見病因5.藥物 腎毒性藥物、化學(xué)物質(zhì)、藥物過敏。6
5、.其他 妊娠高血壓綜合征、羊水栓塞、產(chǎn)后不明原因的急性腎衰、各種原因引起的急性溶血性貧血等。臨床特點(diǎn)1.少尿 在糾正或排除急性血容量不足、脫水、尿路梗塞等腎外因素后，尿量仍少于17ml／h或400ml／24h。有些病例雖無少尿，甚至有尿量增多的情況，但如果尿比重固定、血尿素氮持續(xù)上升，則為非少尿型急性腎衰。少尿時間長短不一，從幾小時到6周或6周以上。少尿型急性腎功能衰竭平均10～16日，非少尿型急性腎功能衰竭則5～8日。臨床特點(diǎn)2.電解質(zhì)紊亂 主要表現(xiàn)為高鉀血癥，伴有低血鈉、高磷血癥、低鈣血癥。3.高氮質(zhì)血癥 輕者可引起厭食、
6、惡心嘔吐、腹瀉、出血傾向，嚴(yán)重時可出現(xiàn)嗜睡、躁動、譫妄，甚至出現(xiàn)抽搐、昏迷。臨床特點(diǎn)4.代謝性酸中毒 出現(xiàn)乏力、麻木、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、呼吸深而快、心肌收縮無力、心律失常、心排血量降低、血壓下降，嚴(yán)重時可危及生命。5.水中毒 腎臟排水減少，如不控制水分?jǐn)z入，則可發(fā)生水中毒。表現(xiàn)為全身浮腫、高血壓、肺水腫、腦水腫，甚至抽搐、昏迷或并發(fā)心衰而死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿液檢查①尿常規(guī)：尿呈酸性，有較多的蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞及管型。寬大、棕色管型為腎衰竭管型，有較大的診斷意義。②尿比重：常固定于1.010-1.014左右。③尿鈉濃度測定
7、：正常值為20mmol/L(20mEq/L)。急性腎衰有腎實(shí)質(zhì)性損害時，尿鈉常>40mmol/L。④尿滲透壓：降低[<400mmol/L(400mOsm/kg)]。實(shí)驗(yàn)室檢查2.血生化檢查 血中肌酐、尿素氮在急性腎衰早期即可升高。血鉀迅速增高，血鈉、血氯、血鈣常降低。實(shí)驗(yàn)室檢查3.X線檢查尿路平片：從腎影大小獲知有無慢性腎疾患及輸尿管結(jié)石梗阻。逆行腎盂造影：考慮有梗阻性病變的患者，應(yīng)先作此檢查。腎動脈造影：對腎動脈栓塞有診斷意義。實(shí)驗(yàn)室檢查4.B型超聲檢查 可測定腎臟大小以及觀察腎盂或尿路系統(tǒng)的狀況，有助于確定腎后性梗阻。5.
8、同位素檢查 早期腎圖可顯示腎前缺血、腎后梗阻及腎器質(zhì)性病變、腎功能衰竭的不同曲線，對病情判斷有一定意義?；謴?fù)期可通過腎圖觀察腎功能恢復(fù)情況。診斷1.病因 有引起急性腎小管壞死的病因。2.癥狀 突然出現(xiàn)少尿或無尿(部分為非少尿型)。3.尿液異?！∧虻鞍?+～+++；鏡檢有紅、白
