急性腎功能衰竭arf課件

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1、急性腎衰竭中日友好醫(yī)院　腎內(nèi)科方靜定義各種病因引起的腎功能在短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天）突然下降,導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物潴留而出現(xiàn)的臨床綜合癥。主要臨床表現(xiàn)：①腎小球?yàn)V過率下降氮質(zhì)血癥②腎小管功能障礙水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)腎后性（梗阻）腎前性（缺血）急性腎衰竭分類急性腎小管壞死acutetubularnecrosis(ATN)5ATN發(fā)病機(jī)理----兩大原因（心衰、休克、脫水）腎前性因素持續(xù)存在損傷腎實(shí)質(zhì)外源性毒素（生物、抗生素、造影劑）內(nèi)源性毒物（血紅蛋白尿、尿酸結(jié)晶）缺血中毒腎后性（梗阻）急性腎衰竭區(qū)別腎前性ARF(腎前性氮質(zhì)血癥)缺血

2、造成的ATN區(qū)別腎前性ARF(腎前性氮質(zhì)血癥)缺血造成的ATN腎缺血及時(shí)糾正誘因腎前性氮質(zhì)血癥缺血持續(xù)存在，損傷腎實(shí)質(zhì)ATN8ATN病理光鏡腎小管上皮細(xì)胞：腫脹、變性、壞死；腎小管腔內(nèi)：脫落細(xì)胞、管型和滲出物；腎小管上皮細(xì)胞凋亡、再生；間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤。9101112ATN病理電鏡線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹，溶酶體及吞噬空泡增多，微絨毛脫落，部分僅留無細(xì)胞結(jié)構(gòu)輪廓13ATN臨床表現(xiàn)起病急驟尿量改變及氮質(zhì)血癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂尿毒癥表現(xiàn)（消化道癥狀、心血管癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）ATN臨床表現(xiàn)（三階段）少、無尿期：尿量<400ml，

3、持續(xù)1-2周多尿期：尿量進(jìn)行性增多，持續(xù)1-3周恢復(fù)期：尿量、腎功恢復(fù)，持續(xù)1年15ATN臨床表現(xiàn)少尿（或無尿）期尿量小于400ml/d（或50ml/d），持續(xù)1-2周；Scr及BUN明顯升高水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（腎小管損傷）不同程度的尿毒癥表現(xiàn)（腎小球損傷）16ATN臨床表現(xiàn)急性腎衰時(shí)常見的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂類型及原因表現(xiàn)特點(diǎn)防治措施水過多控制不嚴(yán)格尿少組織水腫、體重↑，Bp↑，嚴(yán)重者心衰和腦水腫嚴(yán)格控制入量，必要時(shí)透析脫水17ATN臨床表現(xiàn)急性腎衰時(shí)常見的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂類型及原因表現(xiàn)特點(diǎn)防治措施低鈉血癥、低

4、氯血癥水潴留造成稀釋性低鈉丟失或大量利尿失鈉性低鈉嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)：血滲透壓低低氯血癥時(shí)：代謝性堿中毒糾正水過多去除丟失因素18ATN臨床表現(xiàn)急性腎衰時(shí)常見的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂類型及原因表現(xiàn)特點(diǎn)防治措施高鉀血癥①排出少：少尿；②Cell內(nèi)外：酸中毒、溶血；③攝入多：食物、輸注陳舊血。無特征表現(xiàn)/煩躁、胸悶、憋氣；PE：心率↓，心律不齊；ECG：T波高尖，QRS波增寬，傳導(dǎo)阻滯，停搏。監(jiān)測K和ECG糾正誘因Ca：抗心肌毒性糾正酸中毒轉(zhuǎn)移K：胰島素降鉀樹脂盡快透析高鉀血癥的ECG表現(xiàn)20ATN臨床表現(xiàn)急性腎衰時(shí)常見的水、電解質(zhì)及酸

5、堿平衡紊亂類型及原因表現(xiàn)特點(diǎn)防治措施低鈣血癥和高磷血癥少尿數(shù)日即可出現(xiàn)低鈣，若糾酸未補(bǔ)充鈣劑則游離鈣降低少尿或大量細(xì)胞破壞使血磷升高很少出現(xiàn)低鈣癥狀，偶有低鈣抽搐酸中毒較重糾酸前適當(dāng)補(bǔ)鈣21ATN臨床表現(xiàn)急性腎衰常見的的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂類型及原因表現(xiàn)特點(diǎn)防治措施代謝性酸中毒酸性代謝產(chǎn)物體內(nèi)蓄積腎小管泌酸和保存碳酸氫鈉能力下降惡心嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深大，重癥可昏迷AB<15mmol/L靜滴NaHCO3AB<13mmol/L早期透析22ATN臨床表現(xiàn)多尿期尿量進(jìn)行性增多，持續(xù)1~3周或更長；腎功能開始恢復(fù)；尿毒癥表現(xiàn)逐漸好

6、轉(zhuǎn)（腎小球先修復(fù)），仍可水、電解質(zhì)紊亂（腎小管后修復(fù)）。23ATN臨床表現(xiàn)恢復(fù)期尿量恢復(fù)正常，腎功能逐漸恢復(fù)腎小球?yàn)V過功能恢復(fù)約需3月-1年，部分患者腎小管濃縮功能恢復(fù)約需1年少數(shù)腎功能持續(xù)不恢復(fù)24ATN臨床表現(xiàn)其它約30%-60%ATN表現(xiàn)為非少尿型少數(shù)患者少尿期可超過1-2月以上，可能原有腎疾患，或并非單純ATN25診斷與鑒別診斷：診斷思路腎衰竭慢性腎衰竭急性腎衰竭腎前性腎后性腎實(shí)質(zhì)性腎小球腎間質(zhì)腎小管腎血管診斷與鑒別診斷診斷思路：判斷急性或慢性腎衰竭急性腎衰竭慢性腎衰竭病史既往腎功正常既往腎功異常突然少尿、無尿×既往夜尿量

7、增多×雙腎體積大小√√腎后性（梗阻）急性腎衰竭區(qū)別腎前性ARF(腎前性氮質(zhì)血癥)缺血造成的ATN28鑒別診斷ATN腎前性氮質(zhì)血癥尿常規(guī)異常正常尿比重<1.015>1.020尿滲透壓（mOsm/kg）<350>500尿/血滲透壓<1.1>1.3尿鈉（mmol/L）>40<20鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa,%）>2<1尿/血肌酐<20>40腎衰指數(shù)（mmol/L）>2<129診斷與鑒別診斷對于診斷不能明確者：腎活檢病理檢查30ATN治療少尿期調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥、營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病，防止并發(fā)癥治療原發(fā)基礎(chǔ)病營養(yǎng)療法優(yōu)質(zhì)低蛋

8、白質(zhì)0.6g/kg.d熱量35-45kcal/d31ATN治療少尿期維持水、鈉平衡量出為入，每日體重減輕0.3-0.5kg維持血鈉正常高血鉀處理糾正代謝性酸中毒32ATN治療少尿期：透析指征少尿或無尿2天以上BUN17.8mmol/L，Scr442