急性缺血性腦卒中de防治

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1、急性缺血性腦卒中de防治我國(guó)腦梗死每年新發(fā)病例約110萬(wàn)，患病人數(shù)高達(dá)350—450萬(wàn)，每年死亡者近75萬(wàn)，存活者中約有1/4的患者不同程度喪失勞動(dòng)能力，重度殘疾者占40%以上。可見(jiàn)，急性腦梗死給人類(lèi)和社會(huì)造成十分巨大的危害。因此，腦梗死的防治一直是神經(jīng)科領(lǐng)域面臨的一個(gè)主要課題。近年來(lái),隨著影像學(xué)和分子生物學(xué)等新技術(shù)、新方法在神經(jīng)科領(lǐng)域的應(yīng)用,使我們對(duì)缺血腦組織的死亡機(jī)制有了更深入的了解，部分發(fā)生機(jī)制已完全闡明，針對(duì)這些作用機(jī)制的干預(yù)實(shí)驗(yàn)研究也正在深入進(jìn)行中，有些已應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)急性腦梗死防治的最新研究進(jìn)展，同大

2、家就該方面內(nèi)容進(jìn)行討論。一、缺血性腦卒中的預(yù)防在與腦梗死發(fā)生有關(guān)的各種因素中，除年齡、性別、種族、家族遺傳史等為不可干預(yù)因素外，許多危險(xiǎn)因素都是可以干預(yù)的，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病、TIA、吸煙、酗酒等。1.血壓和卒中美國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明,血壓越高，腦卒中危險(xiǎn)性越大，舒張壓每升高10mmHg，腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性增加2倍。英國(guó)牛津大學(xué)報(bào)道HOPE（theheartoutcomepreventionevaluation）的有關(guān)研究結(jié)果顯示，口服雷米普利的心血管病人較安慰劑對(duì)照組患者腦卒中發(fā)病率下降32%。俄羅斯學(xué)

3、者研究發(fā)現(xiàn)，高血壓可使缺血性卒中患者的死亡危險(xiǎn)性提高6成。而使用ACEI類(lèi)藥物治療有腦卒中病史的高血壓患者，可明顯降低患者再梗死的機(jī)率。但并非所有年齡組患者血壓降低都有益處。有研究顯示，55歲以下卒中患者發(fā)病時(shí)的血壓容易升高，且長(zhǎng)年需要應(yīng)用降血壓藥物進(jìn)行治療，血壓降至120~139/80mmHg左右為宜;54~64歲的高血壓患者也應(yīng)長(zhǎng)年服用抗高血壓藥物，根據(jù)個(gè)體條件，血壓降至140~160/89mmHg以下為宜;65~81歲老年人，血壓在160/90mmHg以下時(shí)，最好不用降壓治療，此年齡組中70%患者伴隨其他臟器病變，血壓偏

4、低是卒中的危險(xiǎn)因素之一。因此對(duì)于血壓調(diào)控，應(yīng)該根據(jù)患者年齡、卒中危險(xiǎn)因素和卒中類(lèi)型進(jìn)行調(diào)整。2.心臟病與卒中房顫與卵圓孔未閉是引起腦栓塞常見(jiàn)心臟病。一項(xiàng)有關(guān)TIA和心源性栓塞關(guān)系的研究提示，5年內(nèi)3003例腦卒中患者中有TIA505例，其中心源性因素158例，占TIA發(fā)病的31.3%。Arnon等對(duì)2101例老年患者進(jìn)行前瞻性研究，心電圖證實(shí)有房顫者283例（13%），對(duì)房顫者平均隨訪42個(gè)月，發(fā)生腦卒中131例（46%）；無(wú)房顫者1818例，發(fā)生腦卒中303例（17%），兩者間有顯著性差異。提示房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特

5、別是腦栓塞的重要危險(xiǎn)因素。3.TIA與卒中大約有30%完全性卒中患者發(fā)病前有過(guò)TIA史，約30%的TIA患者遲早要再發(fā)或發(fā)展為完全性卒中。社會(huì)應(yīng)對(duì)TIA有足夠的認(rèn)識(shí)，不但要重視二級(jí)預(yù)防，在TIA發(fā)病后應(yīng)盡早就醫(yī)，而且對(duì)以社區(qū)群體為對(duì)象的一級(jí)預(yù)防更應(yīng)給予高度重視。4.其他糖尿病、高脂血癥亦為腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，此外肥胖、吸煙、酗酒、口服避孕藥等均與卒中發(fā)病有關(guān)，以上這些危險(xiǎn)因素均是可以干預(yù)的。如我國(guó)七城市1986~1990年進(jìn)行的腦卒中危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)，干預(yù)社區(qū)的腦卒中死亡率下降50%，對(duì)照社區(qū)下降15%（P<0.01），統(tǒng)計(jì)

6、學(xué)分析差異具有顯著性。二．缺血性腦卒中的治療1．一般治療1．1卒中病房的使用卒中患者應(yīng)盡可能住在卒中病房治療。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，卒中病房是目前缺血性卒中臨床治療最為有效的方法，它是集藥物治療、康復(fù)和健康教育于一體的病人管理模式。目前已報(bào)道的20個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，共計(jì)3864例病人研究結(jié)果表明，卒中病房可以提高病人的生存率降低致殘率，從而提高患者的生活質(zhì)量，而且還可以積累治療經(jīng)驗(yàn)，減少住院天數(shù)。1年內(nèi)的隨訪結(jié)果顯示，再發(fā)卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度可減少10%。因此，主張有條件的醫(yī)院和研究單位，應(yīng)盡快組織專(zhuān)門(mén)從事腦血管病早期治療的醫(yī)師、護(hù)士

7、和醫(yī)技人員，組建卒中病房。1.2肺功能的維持與并發(fā)癥的預(yù)防、治療意識(shí)障礙患者應(yīng)給予氣道支持及輔助通氣，盡量減輕腦缺氧，對(duì)于病情危重及肺功能有損傷的患者，應(yīng)早期進(jìn)行血?dú)夥治觯ㄆ诒O(jiān)測(cè)PaO2和PaCO2，對(duì)于嚴(yán)重的低氧血癥、高碳酸血癥以及有較高誤吸危險(xiǎn)的昏迷患者，應(yīng)及早氣管插管，預(yù)防和治療呼吸道或尿路感染，預(yù)防肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的出現(xiàn)。建議患者早期活動(dòng)，防止褥瘡、肌肉痙攣及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，并盡早進(jìn)行康復(fù)治療。1．3心臟監(jiān)護(hù)及調(diào)整血壓繼發(fā)于腦卒中的心律失常并不少見(jiàn)，卒中病人在急性期可出現(xiàn)ST—T段的明顯改變，心肌酶升高等

8、類(lèi)似心肌缺血的表現(xiàn)，因此卒中后應(yīng)盡快行心電圖（ECG）檢查，若發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及重度卒中病人應(yīng)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。急性缺血性腦卒中患者要慎用降血壓藥物。目前研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者急性期血壓升高，梗死區(qū)局部腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能缺陷，使缺血半暗帶血流更依賴(lài)于平均動(dòng)脈壓（MBP），血壓