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1、妊娠合并病毒性肝炎天津市中心婦產科醫(yī)院-2-妊娠期肝臟的生理變化妊娠期肝臟組織學、大小及形態(tài)無明顯變化。胎盤循環(huán)出現(xiàn)→肝血流量相對↓。孕晚期：血液稀釋→約半數(shù)病人血清總蛋白＜60g/L。白蛋白↓，球蛋白輕度↑,白/球蛋白↓。堿磷酶↑。凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X均↑，纖維蛋白原約↑50%。血清膽固醇、甘油三酯、總脂質、磷脂及α、β脂蛋白均↑。妊娠期雌激素↑→部分孕婦出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，分娩后4~6周消失。-3-妊娠對病毒肝炎的影響（一）妊娠的某些生理變化可增加肝臟負擔→原有肝損害↑。1、妊
2、娠期代謝率↑、營養(yǎng)物消耗↑→糖原儲備↓。2、孕期食欲不振、營養(yǎng)物相對不足、蛋白質缺乏→肝臟抗病能力↓。3、孕期腎上腺皮質、卵巢、胎盤等產生多量雌激素在肝內滅活，妨礙肝對脂肪的轉運和膽汁的排泄。-4-妊娠對病毒肝炎的影響（二）4、胎兒代謝產物需經母體肝內解毒。5、分娩體力消耗、缺氧、酸性代謝物↑、產后出血→加重肝臟負擔。6、并發(fā)PIH肝損害、妊娠期肝內膽汁淤積癥及急性脂肪肝時，極易-5-病毒性肝炎對孕婦的影響1、妊娠合并癥發(fā)生率高：孕早期肝炎使早孕反應加重，孕晚期使PIH發(fā)生率↑。凝血因子合成↓→產后出血
3、。重癥肝炎→DIC而威脅母嬰生命。2、重癥肝炎發(fā)生率及孕產婦死亡率高：肝功衰竭、凝血功能障礙→產后大出血、消化道出血、感染→肝性腦病、肝腎綜合征→孕產婦死亡。-6-病毒性肝炎對圍生兒的影響圍生兒患病率、死亡率高（46%）。孕期肝炎病毒可垂直傳播。胎兒感染→流產、早產、死胎、死產、新生兒死亡率、畸形率均↑。圍生期感染的嬰兒一部分將轉為慢性攜帶者，以后易發(fā)生肝硬化或原發(fā)性肝癌。與唐氏綜合癥的發(fā)病率密切相關。-7-肝炎病毒的母嬰傳播(一)1、甲肝：HAV不通過胎盤，經糞-口途徑傳播，分娩時接觸母血或受糞便污染
4、也可使新生兒感染。2、乙肝：母嬰傳播是HBV主要傳播途徑之一，占1/3，有3種途徑：A、宮內傳播：機制不清，可能是胎盤屏障受損或通透性增強而引起。-8-肝炎病毒的母嬰傳播（二）B、產時傳播：是HBV母嬰傳播的主要途徑，占40%~60%。機制：1、產時吞咽含HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物。2、產時宮縮絨毛破裂，母血漏入胎兒血循環(huán)。C、產后傳播：與接觸母乳及母親唾液有關。當母血HBsAg、HBeAg、抗HBc均陽性時，母乳HBV-DNA出現(xiàn)率100%。-9-肝炎病毒的母嬰傳播（三）3、丙肝：母嬰垂直傳播
5、率4%~7%，僅當母血清中檢測到較高滴度的HCV-RNA（超過106拷貝/ml）時，才發(fā)生母嬰傳播。4、丁肝：HDV是一種缺陷性RNA病毒，必需依賴HBV重疊感染引起肝炎。傳播途徑與HBV相同。5、戊肝：已有母嬰間傳播的報道，孕晚期急性感染母親的死亡率可達15%~25%。其抗原檢測較困難，抗體出現(xiàn)晚。-10-診斷（一）：病史妊娠病毒性肝炎診斷與非孕期相同，但比非孕期困難，因為孕早期早孕反應干擾；孕晚期伴有其他因素引起肝功異常。病史+臨床表現(xiàn)+實驗室檢查病史：有型肝炎接觸史，或半年內輸血、注射血制品史。-
6、11-診斷（二）：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、上付脹痛。2、重癥肝炎時，起病突然、發(fā)熱、皮膚粘膜下出血、嘔吐、精神遲鈍、昏迷，肝臟迅速縮小，出現(xiàn)腹水。3、妊娠早期時可觸及肝腫大伴觸痛。妊娠晚期陰宮體升高，肝臟不宜捫清。4、尿色加深如茶色，宮膜、皮膚黃染。-12-診斷（三）：實驗室檢查除外其他原因的血清ALT↑，特別是↑10倍以上，持續(xù)時間較長。血清膽紅素＞1mg/dl（17微mol/L）測定出凝血時間、凝學酶原時間、纖維蛋白原及血糖等。尿膽紅素陽性。-13-診斷（四）：實驗室檢
7、查—血清病原學（1）1、乙肝：潛伏期1.5-5個月（平均60日）HBsAg：陽性是HBV感染的特異性標志，其滴度隨病情恢復而下降。HBeAg：是核心抗原亞成分，其陽性和滴度反應HBV復制及傳染性強弱?？笻be出現(xiàn)，意味著血清中病毒顆粒減少或消失，傳染性減低。HBcAg：為病毒核心抗原，其陽性表示HBV在體內復制。高滴度抗HBc-IgM見于急性乙肝，抗HBc-IgG見于恢復期和慢性感染。-14-診斷（五）：實驗室檢查—血清病原學（2）HBV-DNA,DNA多聚酶：陽性為HBV存在的直接標志。2、甲肝：潛伏
8、期2-7周（平均30日），急性期血清中抗HAV-IgM在發(fā)病第一周可陽性，1-2個月下降，3-6個月消失，對早期診斷十分重要，特異性高。3、丙肝：潛伏期2-26周，目前無HCV抗原檢測方法，如出現(xiàn)HCV抗體可診斷HCV感染。-15-診斷（六）：實驗室檢查—血清病原學（3）4、丁肝：潛伏期4-20周，急性感染時抗HDV-IgM陽性，持續(xù)1-2周，慢性感染時持續(xù)陽性?？笻DV-IgM陽性不僅有助于早期診斷，其滴度下降或增高往往表示疾病的緩解或進
