從指南變遷認識對比劑腎病ppt課件

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1、從指南變遷認識對比劑腎病曹衡對比劑腎病Contrast-InducedNephropathy在排除其他病因的前提下，注射對比劑后72小時內(nèi)發(fā)生的腎功能急性損害或腎功能損害加重血清肌酐（SCr）較基線水平絕對值升高0.5mg/dl(44.2umol/L）或25％以上，并無其他原因可解釋大多數(shù)發(fā)生CIN的病例中，SCr的升高常發(fā)生于對比劑注射后24-48小時，5-7天后到達峰值，并于7-10天左右降至正常水平CIN——長期存在的問題1954年首次報道1例白血病患者行IVP術(shù)后出現(xiàn)急性無尿PCI手術(shù)量逐年增加+復(fù)雜手術(shù)（CTO）開展，對比劑用量增加CIN發(fā)病率上升CIN—

2、—不容忽視的問題CIN繼低灌注性和藥物性急性腎損傷后成為院內(nèi)獲得性腎損害（ARF）的第三位病因，占所用獲得性急性腎損傷發(fā)病率的11%CIN與再狹窄、支架內(nèi)血栓成為心臟介入的三大難題，作為影響介入手術(shù)遠期療效的重要因素CIN——影響患者近/遠期預(yù)后多項研究證明：CIN不僅顯著延長患者住院時間和增加醫(yī)療費用，增加了住院期間死亡率，并與遠期不良事件（死亡、中風(fēng)、透析、心血管不良事件等）的發(fā)生相關(guān)，對PCI手術(shù)的近期和遠期效果造成明顯影響。碘對比劑發(fā)展史離子型對比劑——1928年MosesSwick首先發(fā)明了用于靜脈腎盂造影的對比劑苯酸鈉鹽。50—60年代又出現(xiàn)了一系列三碘

3、化合物，如泛影葡胺等。其滲透壓高（>1500mOsm/kgH2O），副反應(yīng)發(fā)生率高，腎臟耐受性差。非離子型對比劑——1969年，瑞典放射學(xué)家Torsten首先提出了非離子碘對比劑理論，并出現(xiàn)了第一代非離子型對比劑——非離子型單體對比劑甲泛葡胺，腎臟耐受性較離子型對比劑有了明顯提高，但性能不穩(wěn)定。第二代非離子型碘對比劑低滲對比劑（滲透壓：600—800mOsm/kgH2O）1971年，意大利Bracco公司研制出首個非離子型單體低滲對比劑——碘帕醇（典比樂）1982年奈克明公司推出非離子型單體低滲對比劑碘海醇（歐乃派克），同一時期還有ScheringAG的碘普羅胺（優(yōu)

4、維顯），美國生產(chǎn)的碘佛醇（安射力）等等滲對比劑（滲透壓：290—320mOsm/kgH2O）80年代，ScheringAG和GE公司推出了非離子型等滲二聚體對比劑——碘曲侖（伊索顯）和碘克沙醇（威視派克），其滲透壓更低，缺點是分子量太大、粘滯度較高對比劑分子結(jié)構(gòu)對比劑分子結(jié)構(gòu)非離子型VS離子型非離子型在水溶液中不產(chǎn)生離子，故滲透壓低非離子型分子結(jié)構(gòu)中引入醇基，提高了親水性，降低了粘滯度單體VS二聚體二聚體分子量是單體的兩倍對比劑分子量是粘滯度的決定因素，二聚體粘滯度明顯高于單體對比劑各項理化特性首選非離子單體的低滲、等滲對比劑對比劑各項理化特性與CIN發(fā)病機制對比劑

5、化學(xué)毒性血流動力學(xué)作用腎小管細胞損害粘滯度滲透壓滲透壓利尿作用血管舒張因子和收縮因子失衡致密斑NaCl濃聚腎血管血流緩慢腎血管收縮管-球反饋機制激活對比劑安全性認識對比劑理化特性決定了對比劑的腎臟安全性隨著CIN研究的不斷進展，關(guān)于對比劑安全性的認識大概經(jīng)歷了三個階段2007,2009及2011年ACC指南對于慢性腎病患者的PCI對比劑應(yīng)用推薦作出了不同的修改第一階段：低滲VS等滲第一階段：低滲VS等滲2003年發(fā)表于NJEM的NEPHRIC研究中，入選了129名腎功能不全合并糖尿病的冠脈或外周血管造影患者，65例使用低滲對比劑碘海醇（歐乃派克），64例使用等滲對比

6、劑碘克沙醇（威視派克），結(jié)果顯示，威視派克相對歐乃派克CIN的發(fā)生率顯著更低。NEPHRIC研究使更多心臟介入醫(yī)生開始關(guān)注CIN，并由此拉開了等滲與低滲對比劑的爭議。第一階段：低滲VS等滲2006年在韓國進行的一項單中心試驗——RECOVER研究中，對比了等滲對比劑碘克沙醇（威視派克）和離子型低滲對比劑碘克酸（海塞顯）應(yīng)用于慢性腎功能不全患者PCI手術(shù)時CIN的發(fā)病率，結(jié)果顯示，威視派克組CIN發(fā)病率明顯低于海塞顯組。海塞顯是一種離子型低滲對比劑，與非離子型等滲對比劑威視派克相比，不僅僅存在滲透壓的差異，離子型本身也比非離子型具有更高的腎臟毒性。2007年ACC/A

7、HA指南對比劑推薦CreatinineclearanceshouldbeestimatedinUA/NSTEMIpatients,andthedosesofrenallycleareddrugsshouldbeadjustedappropriately.Inchronickidneydiseasepatientsundergoingangiography,isosmolarcontrastagentsareindicatedandarepreferred.IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIII