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1、重癥肺炎合并低鈉血癥的概述濟(jì)寧附院小兒ICU李爽肺炎是兒科常見病、多發(fā)病，根據(jù)病情輕重，將其分為輕癥肺炎和重癥肺炎。輕癥肺炎以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)受累明顯，全身中毒癥狀重，而且由于發(fā)病急、病情重、病程長(zhǎng)，如搶救不及時(shí)或治療不當(dāng)均可造成死亡有以下情況者，可考慮為重癥肺炎：1.呼吸困難與缺氧癥狀明顯，且吸氧后癥狀不能緩解者2.有明顯中毒癥狀（如嗜睡、昏迷、精神極度萎靡、頻繁或持久的抽搐）3.有心力衰竭者4.肺部羅音密集，有支氣管呼吸音及扣濁，X線陰影彌漫或明顯大片陰影者5.嚴(yán)重合并癥，如膿胸、膿
2、氣胸、中毒性腦病、敗血癥、中毒性麻痹等凡肺炎患兒具有上述的1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者，均可診斷為重癥肺炎小兒重癥肺炎仍是我國(guó)5歲以下兒童死亡的主要原因，其中絕大多數(shù)患兒是死于各種肺炎并發(fā)癥。關(guān)于小兒重癥肺炎并發(fā)癥國(guó)外極少報(bào)道，可能與國(guó)外肺炎及重癥肺炎病發(fā)病率較低，以及對(duì)重癥肺炎及并發(fā)癥的界定不同有關(guān)。小兒重癥肺炎常見的并發(fā)癥常見的有呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克、DIC、多臟器功能衰竭等嬰幼兒重癥肺炎并低鈉血癥在兒科急救中比較常見。由于新生兒肺炎與低鈉血癥的癥狀有相仿或重疊之處,都可出現(xiàn)反應(yīng)低下,哭聲小,嘔吐及
3、心力衰竭等臨床表現(xiàn)，容易漏診。因此,新生兒肺炎人院后,驗(yàn)血鈉應(yīng)列為常規(guī)鈉是細(xì)胞外液中重要陽離子，其功能主要是維持細(xì)胞內(nèi)外容量和滲透壓，保持神經(jīng)肌肉的正常興奮性。低鈉時(shí)，由于細(xì)胞外液低鈉形成低張，水份進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞水腫及細(xì)胞外液量減少，可引起腦細(xì)胞水腫，形成顱高壓，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯低鈉血癥臨床癥狀的輕重有賴于血清鈉濃度的高低和低鈉血癥發(fā)生的速度，主要表現(xiàn)為:1、細(xì)胞外液容量減少，表現(xiàn)為循環(huán)功能不良，如面色蒼白、體溫不升、四肢厥冷、皮膚發(fā)花等2.ADH釋放增加，使水分在體內(nèi)潴留或補(bǔ)低張液過多，致使細(xì)胞外滲透濃度降低，腦
4、細(xì)胞水腫，顱內(nèi)高壓，表現(xiàn)為精神萎靡、煩躁、驚厥，甚至昏迷，中樞性呼吸衰竭。3.神經(jīng)肌肉應(yīng)激反應(yīng)低下，表現(xiàn)為四肢肌張力降低，腱反射減退，心音低鈍，腸鳴音低由于嬰幼兒免疫功能低下，病情變化快而兇險(xiǎn)引起低鈉血癥的原因主要有：1.攝入少、丟失多：由于嚴(yán)重缺氧可導(dǎo)致胃腸道毛細(xì)血管滲透性增強(qiáng)，腸蠕動(dòng)減慢而發(fā)生中毒性腸麻痹出現(xiàn)嘔吐、腹脹，口唇發(fā)紺，使攝入鈉量減少，伴有腹瀉時(shí)從腸道失鈉、失鉀增多，引起低鈉血癥、低鉀血癥，部分患兒存在低鉀血癥，低鉀時(shí)鈉進(jìn)入細(xì)胞亦可引起低鈉血癥2.鈉離子再分布：因低氧血癥及二氧化碳潴留導(dǎo)致腎小動(dòng)脈痙攣，引
5、起水鈉潴留，缺氧又使細(xì)胞膜通透性改變，鈉泵功能失調(diào)，使鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成低鈉血癥3.合并心功能不全時(shí)，顧慮心肺負(fù)擔(dān)而控制含鈉液體的攝入，反復(fù)使用利尿劑促使鈉離子排出增加；低鈉可造成腦神經(jīng)細(xì)胞水腫，使神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出，易誤診為顱內(nèi)感染或中毒性腦病或合并中毒性腦病時(shí)，考慮腦水腫而限制含鈉液體的輸入，使用滲透性利尿劑，使鈉排出增多4.抗利尿激素(ADH)增加：重癥肺炎時(shí)，由于缺氧刺激壓力感受器和丘腦下部促進(jìn)ADH分泌增多，同時(shí)重癥肺炎形成的胸腔內(nèi)血容量減少，左心房及肺靜脈張力下降，刺激位于左心房壁內(nèi)的容量感受器及頸動(dòng)脈竇
6、的壓力感受器，由迷走神經(jīng)傳入下丘腦的沖動(dòng)減少，反射性引起ADH分泌增多，導(dǎo)致低鈉血癥；另一方面使右心房壓力急速增高,導(dǎo)致心房心鈉素升高，抗利尿激素作用于腎遠(yuǎn)曲小管和集合管,使之對(duì)水的重吸收增強(qiáng),血液稀釋,血容量擴(kuò)大引起稀釋性低鈉血癥；心鈉素則可抑制腎近曲小管和集合管對(duì)鈉的重吸收,增強(qiáng)腎髓質(zhì)的血流量和腎小管率,改變球管平衡,從而產(chǎn)生強(qiáng)大的利鈉利尿效應(yīng)治療上應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和血清鈉、尿鈉與滲透壓測(cè)定結(jié)果，具體分析，綜合治療：重度低鈉血癥，即血鈉≤120mmol/L，尤其有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，應(yīng)緩慢適量靜脈補(bǔ)鈉并嚴(yán)格限制入水
7、量，一般可選用3%氯化鈉12ml/kg或等滲鹽水40ml/kg，以每小時(shí)升高血鈉1～2mmol/L速度為宜，每日血鈉濃度上升值不超過12mmol/L，當(dāng)血鈉＞125mmol/L時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可明顯改善輕度低鈉血癥即血鈉121～130mmol/L，可選用0.9%氯化鈉緩慢滴入，一般在24～48h內(nèi)補(bǔ)足，最初8～12h滴速稍快，為每小時(shí)8～10mL/kg，無明顯臨床癥狀，可口服補(bǔ)充，同時(shí)限制入水量不管是輕癥還是重癥低鈉血癥，首次補(bǔ)鈉時(shí)，均用計(jì)算量的一半，復(fù)查后再調(diào)整下一次用量近年來越來越重視治療低鈉血癥時(shí)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)
8、并發(fā)癥，對(duì)無癥狀的慢性低鈉血癥應(yīng)避免糾正過快，若血鈉糾正過快（每日＞12mmol/L），超過了腦細(xì)胞滲透性溶質(zhì)恢復(fù)的速度，可引起細(xì)胞內(nèi)脫水和腦損傷，因此一旦血鈉上升至120mmol/L以上，則應(yīng)停用高滲含鈉液，單獨(dú)限制液體攝入或補(bǔ)充適量的含鈉液即可ADH異常分泌所致的稀釋性低鈉血癥患兒，應(yīng)積極改善肺通氣，使胸腔內(nèi)壓降低并糾正低氧血
