胸腔積液課件_1

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1、胸腔積液(pleuraleffusion)胸腔積液胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙.在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體,在呼吸運動時起潤滑作用,正常情況下<30ml，胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài),在每一次呼吸周期中胸膜腔的形狀和壓力均有很大變化,使胸膜腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動態(tài)平衡.任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩,即產(chǎn)生胸膜積液(pleuraleffusions,簡稱胸水).胸腔積液【胸水循環(huán)機(jī)制】健康人胸膜腔為負(fù)壓（呼吸時平均為－0.5kpa，即－5cmH2O)，胸液中含蛋白質(zhì)，具有膠體

2、滲透壓（0.8kpa，即8cmH2O)。胸液的積聚與消散還與胸膜毛細(xì)血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系。胸腔積液【胸水循環(huán)機(jī)制】壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細(xì)血管靜水壓高（3kpa，即30cmH2O）；臟層胸膜由肺循環(huán)供血，靜脈壓低（1.1kpa，即11cmH2O）。體循環(huán)與肺循環(huán)血管中膠體滲透壓相同（3.4kpa，即34cmH2O）。結(jié)果是液體由壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，并從臟層胸膜以等速度被吸收。胸腔積液【胸水循環(huán)機(jī)制】從動物實驗測算，人體每天胸膜腔約有0.5-1L液體通過。胸液中的蛋白質(zhì)主要是經(jīng)由淋巴管而被吸收，每天約有0.25-0.5L淋巴液

3、由胸膜腔淋巴管進(jìn)入胸導(dǎo)管。胸水濾過在胸腔上部大于下部，吸收主要在橫膈胸膜和胸腔下部縱隔胸膜。胸腔積液【病因】一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。二、胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（癌腫轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗塞、膈下炎癥（膈下膿腫、急性胰腺炎、阿米巴肝膿腫）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。胸腔積液【病因】三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸漏

4、出液。四、壁層胸膜淋巴引流障礙如癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴引流異常產(chǎn)生胸腔滲出液。五、損傷等所致胸腔內(nèi)出血主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。胸腔積液【臨床表現(xiàn)】0.3L以下積液癥狀多不明顯。0.5L以上時，方漸感悶。局部叩診濁音，呼吸音減低，積液量增多時，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦,胸痛逐漸緩解，但氣促卻愈形加重；大量積液則縱隔臟器受壓，心悸、氣促更為明顯。胸腔積液【影像診斷】0.3-0.5L積液X線下僅見肋隔角變鈍；更多的積液顯示有向外側(cè)，向上的弧形上緣的積液影平臥時積液散開，使整個肺野透亮度降低。液氣胸

5、時積液有液平面。大量積液時整個患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。積液時常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其它病變。包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，局限于葉間肺與膈之間，有時超聲檢查或人工氣腹可協(xié)助診斷。胸液性質(zhì)鑒別滲出液漏出液外觀清、濁、膿性、血性、乳糜性清如水或微黃比重>1.018<1.018細(xì)胞常>500×106/L常<100×106/L葡萄糖常<1.11mmol/L常>3.34mmol/L凝固自凝不凝蛋白定性Rivalta實驗（＋）Rivalta實驗（－）蛋白胸/血>0.5<0.5蛋白含量>30g/L<30g/LLDH>20

6、0u/L<200u/LLDH胸/血>0.6<0.6機(jī)制毛細(xì)血管壁通透性增加、壁層胸膜淋毛細(xì)血管靜水壓增高、胸膜毛細(xì)血巴引流障礙、損傷管內(nèi)膠體滲透壓降低病因感染性和癌性胸膜炎、風(fēng)濕或其他結(jié)心衰、肝硬化、腎病綜合征、嚴(yán)重締組織病、膈下炎癥、肺梗塞、血胸貧血、低蛋白血癥、Meig’s綜合氣胸、胸部手術(shù)后、類脂性等征、黏液性水腫、藥物過敏等結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液年齡中青年中老年病因可有肺結(jié)核胸膜間皮瘤、肺癌、乳腺癌、胃癌、淋巴瘤等起病較急，結(jié)核中毒癥狀較緩，可有原發(fā)病癥狀和體征胸痛明顯，胸水增加而減輕劇烈，持續(xù)性逐漸加重，難以忍受壓迫癥狀遂胸

7、水多少而定明顯，胸水增加迅速PPD實驗可呈陽性反應(yīng)多呈陰性反應(yīng)血沉增快明顯增快胸膜活檢結(jié)核結(jié)節(jié)癌組織胸水pH常<7.30常>7.40ADA>45U/L<25U/LCEA不增高增高(進(jìn)行性)溶菌酶增加不增加淀粉酶<500U/L10%>500U/L細(xì)胞中性或淋巴細(xì)胞可見癌細(xì)胞治療原則抗結(jié)核藥+激素，盡快抽液抗腫瘤，盡量抽液后胸腔內(nèi)注抗腫瘤藥、生物制劑、【治療原則】原發(fā)病的治療胸腔抽液適應(yīng)癥：①積液過多，引起明顯呼吸困難，②有明顯全身毒血癥狀，③積液持久不吸收，④明確診斷。注意事項：①準(zhǔn)確定位，取得配合；②體位舒適，麻醉充分，防止發(fā)生“胸膜反

8、應(yīng)”；③首次抽液不超過1L，每周2-3次；④抽液不宜過快，防止發(fā)生肺復(fù)張性肺水腫；小結(jié)胸腔積液是多種疾病的一種表現(xiàn)首先應(yīng)確定積液的性質(zhì)病因治療+對癥處理常見積液原因是結(jié)核性胸膜炎和癌性