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1、惡性胸腔積液的綜合治療紹興第二醫(yī)院陳維孟小鵬概述惡性胸腔積液（malignantpleuraleffusion,MPE）:惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或胸膜原發(fā)腫瘤所致的胸腔積液惡性胸腔積液占全部胸腔積液的38%～53%。大量胸腔積液可壓迫肺組織引起肺不張、限制性通氣障礙、呼吸衰竭和循環(huán)血量減少，嚴重影響生活質(zhì)量。未經(jīng)治療的惡性胸腔積液平均生存期不超過6個月[1]。[1]DaviesCWH,TraillZC,GleesonFV,etal.Intrapleuralstreptokinaseinthemanagementofmalignantmultiloculatedpleuraeffusions
2、[J].Chest,1999,115(3):729發(fā)病機制毛細血管通透性增加：腫瘤侵襲胸膜或胸膜自身惡性腫瘤引起的胸膜炎性反應，血管內(nèi)皮受損，血管通透性增加。血液回流受阻：縱隔淋巴結(jié)腫大致淋巴液、血液回流受阻，或淋巴管梗阻造成淋巴液流體靜脈壓增加，淋巴液回流障礙。肺癌引起支氣管阻塞，出現(xiàn)遠端肺不張，導致胸膜腔內(nèi)壓降低，當胸膜腔內(nèi)壓由-1.176kPa（-12cmH2O）降至-4.7kPa（-48cmH2O）將會有大約200ml的液體積聚在胸膜腔內(nèi)。血液中大分子物質(zhì)滲出至胸腔，或腫瘤細胞分泌及釋放蛋白因子。病變胸膜血管內(nèi)皮生長因子（vascularepidermalgrowthfact
3、or,VEGF）分泌明顯增加診斷X片，CT或B超檢查，胸水脫落細胞，胸腔穿刺活檢明確診斷，但陽性率偏低血性胸水中21%～30%為良性病變黃色胸水中46.5%～53%為惡性病變胸水脫落細胞確診率約50%～60%[1]經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)對胸壁胸膜活檢確診率為30%[2]胸腔鏡胸膜活檢確診率可達93.7%～99.07%[3]～[4][1]劉蓉，吳奇，陳秀平，等.內(nèi)科胸腔鏡與電視胸腔鏡外科診治胸腔積液的初步比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008,14（11）1177-1178.[2]LandreneauRJ,MackMJ,DowlingRD,etal.Theroleofthoracoscopyinl
4、ungcancermanagemengt[J].Chest1998,113(1Suppl):6S.[3]WerssbergD,KarfinanM.Diagnosticandtherapeaticplearoscopyexperiencewithpatients[J].Chest,1980,78(5):732.[4]WakabayashiA.Expandedapplicationofdiagnosticandtherapcaticthoracoscopy[J].ThoracCardiovaseSurg,1991,102(5):721常用治療方法反復穿刺抽液長期置管引流胸膜粘連固定或剝脫
5、術(shù)控制水鹽攝入，利尿治療靜脈分流術(shù)胸腔鏡治療胸腔內(nèi)化療，生物治療分類全身治療：包括化療、生物治療，中醫(yī)藥治療局部治療：胸腔穿刺抽液，胸腔內(nèi)局部用藥，胸腔鏡手術(shù)等療效評價按照WHO評價標準：完全緩解（CR）：胸腔積液完全消失，持續(xù)4周以上部分緩解（PR）：胸腔積液殘留少于原來的50%，持續(xù)4周以上無效（NC）：未達到上述指標有效=CR+PR治療方法選擇單純胸腔穿刺抽液：適用于生存期＜1個月，嚴重呼吸困難，對全身化療不敏感，難以耐受胸腔內(nèi)化療的患者。胸腔閉式引流后給藥：閉式引流排液徹底，利于胸腔內(nèi)灌注藥物胸-腹腔分流術(shù)或胸膜切除術(shù)：對插管引流后肺仍不復張者。胸腔鏡胸膜固定術(shù)胸腔鏡胸膜剝脫
6、術(shù)腫瘤熱療放射性同位素治療免疫治療胸腔內(nèi)藥物選擇博來霉素：可對胸膜產(chǎn)生強烈刺激而引起胸膜粘連，并能直接抑制腫瘤細胞生長；此藥無免疫抑制作用，可引起發(fā)熱、肺纖維化，嚴重可致死。順鉑：常用的細胞周期非特異性抗腫瘤藥物，可直接殺傷局部腫瘤細胞。目前最常用。5-FU：胸腔注入后有局部殺滅腫瘤細胞，抑制腫瘤細胞生長的作用。阿霉素：抗癌作用強，半衰期長；還是強力的漿膜硬化劑，能促使胸膜粘連，閉鎖胸膜腔。VP-16：因其PH值很低，具有抗腫瘤和胸膜刺激雙重作用。非抗癌硬化劑（1）滑石粉（最經(jīng)濟，最有效的硬化劑）：1、是一種硅酸鹽，由于其所引起的胸膜粘連不會發(fā)生過度纖維化或肉芽腫形成，不波及胸壁及肺
7、實質(zhì)，對肺功能影響甚微，因而被認為是理想的硬化劑。2、使用方法：10g滑石粉+250mlNS一次性注入胸腔；胸腔鏡2-5g滑石粉均勻噴灑胸膜表面3、并發(fā)生：劇烈疼痛；較大劑量可引起ARDS，發(fā)生率約1.3%[1]。[1]De-CamposJR,VargasFS,de-Campos-WerebeEela.lThorascoscopytalcpoudrage:a15-yearexperience.Ches,t2001.119(3):801-806非抗癌硬化劑（
