惡性胸腔積液ppt課件

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1、惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)中國(guó)惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)組2014惡性胸腔積液惡性胸腔積液（malignantpleuraleffusion，MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。原發(fā)病灶肺癌，約占MPE的1/3乳腺癌淋巴瘤卵巢癌胃腸道癌5%-10%病例找不到原發(fā)腫瘤病灶。生存期中位生存期3-12個(gè)月肺癌所致MPE患者生存期最短卵巢癌所致MPE生存期最長(zhǎng)無法找至原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間。診斷胸腔積液細(xì)胞沉淀中找到惡性細(xì)胞，或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理改變是確定ＭＰＥ診斷的

2、“金標(biāo)準(zhǔn)”。診斷方法臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查診斷性胸腔穿刺術(shù)閉式胸膜活檢術(shù)內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)外科活檢術(shù)支氣管鏡檢查術(shù)臨床表現(xiàn)呼吸困難最常見，胸痛不常見，體重減輕、乏力、食欲減退等全身癥狀，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。惡性胸膜間皮瘤患者?？尚赝醇韧∈罚缥鼰熓?、職業(yè)暴露史，尤其是石棉或其他致癌物質(zhì)的接觸史等。影像學(xué)檢查胸部X線：中-大量的胸水，一般500-2000ml，其中約10%的患者表現(xiàn)為大量胸水（胸水占一側(cè)胸腔的一半以上），約15%的患者胸水<500ml。大量MPE縱隔未向?qū)?cè)移位:縱隔固定、支氣管主干被腫瘤堵塞而出現(xiàn)肺不張、或胸膜廣泛浸潤(rùn)（常見于惡性胸膜

3、間皮瘤）CT：少量MPE，胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。超聲：了解胸水量，胸膜受累，穿刺定位。氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT掃描（PET-CT）對(duì)MPE具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持無絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥：胸水量過少（<1cm）、出血傾向、正在接受抗凝治療和機(jī)械通氣等。不會(huì)增加輕中度凝血障礙或血小板減少患者出血的機(jī)會(huì)。主要并發(fā)癥包括胸膜反應(yīng)、氣胸、出血、感染及脾臟或肝臟刺傷。診斷性胸腔穿刺術(shù)絕大多數(shù)MPE為滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主；但也有極少數(shù)是漏出液。胸水細(xì)胞學(xué)，診斷效率62%～90%。多次細(xì)胞學(xué)檢查可提高陽性率。沉淀細(xì)胞

4、蠟塊技術(shù)可以提高診斷率，還可進(jìn)行免疫組化、基因分型等檢測(cè)。癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）敏感度40%-60%，特異度可達(dá)到80%-90%。聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物可提高診斷率。診斷性胸腔穿刺術(shù)閉式胸膜活檢術(shù)敏感度40%-75%，建議在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。診斷率相對(duì)較低的原因：腫瘤累及胸膜的范圍較小、胸膜活檢未能取至腫瘤部位、操作者經(jīng)驗(yàn)不足等。細(xì)胞學(xué)檢查陰性的MPE患者仍有7%-12%可通過閉式胸膜活檢術(shù)確診。禁忌癥：出血傾向、正在接受抗凝治療、胸壁感染及患者不配合等。主要并

5、發(fā)癥：氣胸、血胸、胸膜反應(yīng)等。氣胸常是由于活檢時(shí)空氣經(jīng)穿刺針進(jìn)入胸腔所致，患者無特別不適，一般無需處理。閉式胸膜活檢術(shù)內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷；噴灑滑石粉行胸膜固定術(shù)治療MPE。比閉式胸膜活檢術(shù)更利于對(duì)胸膜惡性腫瘤做出較早期診斷、組織學(xué)分類及臨床分期90%以上的胸腔積液將得到明確的病因診斷。內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)與外科胸腔鏡檢查相比，內(nèi)科胸腔鏡檢查具有只需要局部麻醉或鎮(zhèn)靜，可對(duì)胸壁、膈膜、縱隔、心包膜及肺臟的病灶進(jìn)行活檢，創(chuàng)傷性小且性價(jià)比高等優(yōu)勢(shì)。經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查之后，仍有10%的胸腔積液未能明確病因：包括活檢組織塊太小或未能

6、活檢到病變組織，胸腔內(nèi)出現(xiàn)組織粘連導(dǎo)致胸腔鏡無法到達(dá)腫瘤組織部位等?？煽紤]行外科活檢術(shù)包括外科胸腔鏡術(shù)或開胸活檢術(shù)。內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)胸腔鏡可以明確肺癌患者胸水是MPE還是腫瘤旁胸水，在明確腫瘤旁積液或有助于采取更積極的治療手段。由于內(nèi)科胸腔鏡可取得更大、更有代表性的病變組織，因此比閉式胸膜活檢術(shù)更有利于對(duì)胸膜惡性腫瘤做出早期診斷、組織學(xué)分型以及臨床分期。另外胸腔鏡發(fā)現(xiàn)胸膜肥厚、串珠樣病變、鈣化等異常變化，可考慮良性石棉性胸水，并排除間皮瘤或其他惡性疾病外科活檢術(shù)胸腔鏡，開胸可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊，可同時(shí)進(jìn)行診斷與治療操作。支氣管鏡檢查術(shù)當(dāng)懷疑

7、存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無縱隔移位時(shí)則應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)。支氣管鏡檢查術(shù)也可用于排除胸膜固定術(shù)后肺膨脹不全的支氣管管腔阻塞。治療治療的主要目的：減輕呼吸困難癥狀。治療方法：臨床觀察治療性胸腔穿刺肋間置管引流及胸膜固定術(shù)門診長(zhǎng)期留置胸腔引流管胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑經(jīng)胸腔鏡治療其他治療臨床觀察臨床觀察是指針對(duì)MPE本身不做任何治療干預(yù)原發(fā)腫瘤已明確但無癥狀的MPE患者。治療性胸腔穿刺術(shù)反復(fù)行治療性胸腔穿刺術(shù)可暫時(shí)緩解呼吸困難，使部分預(yù)期生存時(shí)間短、體能狀況差的患者避免住院，適用于體質(zhì)虛弱和終末期患者。反復(fù)胸腔穿刺易

8、導(dǎo)致壁層和臟層胸膜粘連包裹，而影響內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)的操作視野。胸腔穿刺排液后1個(gè)月內(nèi)MPE復(fù)發(fā)率較高，因此不推薦用于預(yù)期壽命超過1個(gè)月的患者。對(duì)于有臨