護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)表.doc

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1、附件3護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明1．本表供申請(qǐng)護(hù)士變更注冊(cè)使用。2．用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3．本表的第1、2、3、4四項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第5、6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。4．表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5．申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)最高學(xué)歷。6．申請(qǐng)人健康狀況，填寫(xiě)健康狀況良好、一般或者有慢性病。7．申請(qǐng)人工作類(lèi)別，填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8．申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱(chēng)，填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表填

2、報(bào)日期：年月日1．申請(qǐng)人情況近期免冠照片姓名性別民族出生日期年月日國(guó)籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位健康狀況畢業(yè)時(shí)間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2．申請(qǐng)人原工作單位情況原工作單位名稱(chēng)地址原注冊(cè)部門(mén)名稱(chēng)工作類(lèi)別職務(wù)工作時(shí)間年月日至年月日3．申請(qǐng)人擬工作單位情況擬工作單位名稱(chēng)地址單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市)地區(qū)(市)縣（區(qū)）郵政編碼聯(lián)系電話擬工作科室技術(shù)職稱(chēng)擬工作類(lèi)別職務(wù)4．申請(qǐng)人簽名：聯(lián)系電話：5．申請(qǐng)人原工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫(xiě)）單位蓋章填寫(xiě)日期年月日6．申請(qǐng)人擬工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫(xiě)）工作單位意見(jiàn)：同意聘用□不同意□單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫(xiě)日

3、期：年月日7．注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)）準(zhǔn)予變更注冊(cè)□不準(zhǔn)予變更注冊(cè)□不準(zhǔn)予變更注冊(cè)理由：注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章經(jīng)辦人簽字：填寫(xiě)日期：年月日