護士變更注冊申請表

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1、附件3護士變更注冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1．本表供申請護士變更注冊使用。2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3．本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫，第5、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。4．表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5．申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7．申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8．申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照

2、。護士變更注冊申請審核表填報日期：年月日1．申請人情況姓名性別民族出生日期年月日國籍身份證號畢業(yè)學校所學專業(yè)學制學歷學位健康狀況畢業(yè)時間年月日護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學習經(jīng)歷2．申請人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市)地區(qū)(市)縣（區(qū)）郵政編碼工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時間年月日至年月日3．申請人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市)地區(qū)(市)縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4．申請人簽名5．申請人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意□不同意□單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填

3、寫日期年月日6．申請人擬工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意□不同意□單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日7．注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）準予變更注冊□不準予變更注冊□不準予變更注冊理由：注冊機關(guān)蓋章填寫日期年月日