易被忽視的由醫(yī)院感染引發(fā)細(xì)菌耐藥的對策

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1、...易被忽視的由醫(yī)院感染引發(fā)細(xì)菌耐藥的對策2014年11月10日16:52來源：中華消化外科雜志轉(zhuǎn)自www.haoyisheng.com感染是每個外科醫(yī)師在疾病診斷與治療的圍手術(shù)期都十分關(guān)注的重要問題。因為感染的發(fā)生、發(fā)現(xiàn)和是否能有效地及時控制直接關(guān)系著手術(shù)的成敗和患者的預(yù)后。一般來說，外科醫(yī)師都非常關(guān)注由創(chuàng)傷應(yīng)激或疾病本身直接引發(fā)的，由大量細(xì)菌污染、繁殖所致的各種外科感染，然而由細(xì)菌耐藥所引發(fā)的醫(yī)院感染問題有時卻被忽視。1細(xì)菌耐藥的基本概念細(xì)菌耐藥又稱為抗藥，指細(xì)菌對于抗菌藥物作用的耐受性。根據(jù)發(fā)

2、生的原因可將細(xì)菌耐藥分為固有性耐藥（由細(xì)菌基因所決定的天然耐藥性）和獲得性耐藥（細(xì)菌接觸抗生素后，通過某種機(jī)制所產(chǎn)生的不被藥物殺傷的抵抗力）。獲得性耐藥被認(rèn)為是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的主要原因。目前，細(xì)菌耐藥在發(fā)達(dá)及發(fā)展中國家的發(fā)展趨勢均十分迅猛，尤其是“超級細(xì)菌”引發(fā)的細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球抗感染領(lǐng)域關(guān)注的難點、熱點問題。有研究結(jié)果顯示：細(xì)菌可通過產(chǎn)生碳青霉烯酶、形成水平和垂直傳播耐藥基因的整合子系統(tǒng)、主動外排泵出系統(tǒng)、使外膜孔蛋白多個通道缺失、抗菌藥物作用靶位改變、生物膜形成等多種途徑，介導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)菌多重耐藥(

3、multidrug-resistance，MDR)和泛耐藥(pan-drugresistance，PDR)現(xiàn)象。MDR是指細(xì)菌同時對3種以上結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制不同的抗菌藥物（如頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨基糖甙類）產(chǎn)生耐藥；PDR則是指細(xì)菌不僅對頭孢菌素類、碳青酶烯類、β-內(nèi)酰胺酶(metalloβ-lactamases，MBLs)抑制劑等復(fù)方制劑耐藥，同時也對氟喹諾酮類、氨基糖甙類等抗菌藥物耐藥。鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)碳青霉烯類水解酶、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌均屬于常見的MDR菌或PDR菌。近年

4、來引起高度關(guān)注的“超級細(xì)菌”即是指PDR菌和部分MDR菌。多重耐藥菌（multi-drug-resistantorganism，MDRO)主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，包括：(1)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(meticillin-resistantSta2phylococcusaureus，MRSA)；(2)耐萬古霉素腸球菌(vancomycin-resistantenterococcus，VRE)；(3)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrumβ-lac

5、-tamases，ESBLs)細(xì)菌；......(4)耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(carbapenem-resistantenterobacterinceae，CRE)[如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶(newdelhi-metallo-β-lactamase1，NDM-1)或產(chǎn)碳青霉烯酶(klebsiellapneunwnlaecarbapenemase，KPC)的腸桿菌科細(xì)菌]；(5)耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB)；(6)MDR/PDR銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)；(7

6、)MDR結(jié)核分枝桿菌等（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]5號《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》）。碳青霉烯酶又分為金屬碳青霉烯酶和非金屬碳青霉烯酶兩類，其中金屬碳青霉烯酶又稱為金屬β-內(nèi)酰胺酶，其活性位點為金屬離子Zn2+。NDM-1即是一種新發(fā)現(xiàn)的金屬β-內(nèi)酰胺酶。銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、腸桿菌科等細(xì)菌均含有金屬-β內(nèi)酰胺酶。它可水解包括亞胺培南在內(nèi)的幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗生素，從而導(dǎo)致革蘭陰性菌的廣泛耐藥，進(jìn)而導(dǎo)致MDR和PDR。由耐藥菌引發(fā)的難以控制的醫(yī)院感染已經(jīng)成為擺在世界各國臨床醫(yī)師面前不得

7、不認(rèn)真面對的嚴(yán)重問題。2國內(nèi)外耐藥菌感染的現(xiàn)狀在美國，每年至少有200萬耐藥菌感染患者，其中死亡人數(shù)高達(dá)2.3萬。在2013年9月發(fā)布的《美國2013年抗生素耐藥性威脅》報告中，根據(jù)健康影響、經(jīng)濟(jì)影響、感染率、預(yù)計10年后感染率、傳播難易度、尚存的有效抗生素和預(yù)防難易度等7方面因素，將18種耐藥細(xì)菌的耐藥威脅級別由重到輕定為“緊迫”、“嚴(yán)重”和“關(guān)注”3級。其中，艱難梭菌、耐碳青霉烯類腸桿菌、耐藥淋球菌（對頭孢菌素類藥物耐藥）等3種耐藥菌被定為“緊迫”級。艱難梭菌可引發(fā)嚴(yán)重腹瀉等疾病，每年導(dǎo)致至少25

8、萬美國人入院治療，并導(dǎo)致1.4萬人死亡，耗費10億美元；耐碳青霉烯類腸桿菌每年導(dǎo)致至少9000人住院治療，600人死亡；耐藥淋球菌導(dǎo)致24萬人接受治療。這類耐藥菌危害很大，雖可能不會立即廣泛傳播，但是具有廣泛傳播的潛能，必須引起密切關(guān)注，早期發(fā)現(xiàn)并限制其傳播。多重耐藥不動桿菌、耐藥彎曲桿菌、耐氟康唑念珠菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌、耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、耐藥非傷寒沙門氏菌、耐藥傷寒沙門氏菌、耐藥志賀菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐藥肺