老年心衰臨床誤診分析

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1、老年心衰臨床誤診分析王瑞麗（山東省淄博市淄川區(qū)龍泉衛(wèi)生院山東淄博255144）【摘要】老年心袞患者臨床表現(xiàn)常不典型，且經(jīng)常合并有其他系統(tǒng)疾病，造成臨床癥狀復(fù)雜；臨床醫(yī)生在病史詢間、體格檢查中不夠細(xì)致，對心衰的臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足，對心衰的發(fā)生機(jī)制了解不夠是造成誤診的主要原因所在?！娟P(guān)鍵詞】老年心袞；左心袞；右心袞；臨床；誤診；分析【中圖分類號】R541.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2095-1752（2016）15-0207-02心力衰竭（心衰）是老年人中的常見病、多發(fā)病，是造成老年人死亡的常見原因之一。隨著人口老齡化加劇，心衰發(fā)病率呈上升趨勢。因心力衰竭常

2、合并其他系統(tǒng)疾病，使臨床表現(xiàn)復(fù)雜而不典型，易造成誤診誤治，嚴(yán)重的甚至危及患者生命。我從醫(yī)20年，接觸到數(shù)起心袞誤診誤治病例，現(xiàn)列舉三例拋磚引玉，與大家共同探討、分析其中原因。1.典型病例病例1:男，67歲，因反復(fù)咳嗽氣喘一月余在外院按支氣管炎、肺氣腫治療兩周，病情無明顯改善入我院治療。病人自述頭暈乏力、稍做家務(wù)即感呼吸困難，咳嗽以夜間嚴(yán)重，經(jīng)常憋醒坐起，痰中帶血。查體：咽無充血，口唇輕度發(fā)紺,呼吸26次/min，血壓180/110mmHg，頸靜脈充盈，肺氣腫征，雙下肺聞及濕羅音并隨體位改變，心界向左下擴(kuò)大，心率110次/min,房顫律，心尖聞及收縮期吹風(fēng)樣

3、雜音，心尖區(qū)有舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，可聞及第三心音，心電圖示陳舊性前壁心梗。診斷為高血壓、慢支、肺部感染、左心袞竭，予抗炎、降壓、化痰、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，患者癥狀迅速改善。病例2:女性，67歲。以右上腹疼痛入他院治療，診斷為急性膽囊炎，因年齡大且有心臟病史不適合手術(shù)，經(jīng)內(nèi)科消炎利肭保守治療五天無改善轉(zhuǎn)入我院治療。患者自述右上腹部疼痛發(fā)射至背部及右肩部，雙下肢浮腫，尤以傍晚嚴(yán)重，心慌，氣短，尿少，失眠。查體，體溫36.7°C,血壓160/100mmHg，脈搏70,呼吸25,指端、口唇部紫紺，頸靜脈怒張，雙肺濕性啰音，心率98次/m

4、in,律不齊，心界擴(kuò)大，心尖部可聞及收縮期雜音，肝肋緣下3.5cm,壓痛，脾未及，白細(xì)胞9.6×109/L。超聲波檢查顯示：肝臟腫大，膽囊壁增厚模糊不清。仔細(xì)詢問既往無膽囊炎病史，診斷為石心衰引起膽囊及膽管水腫并發(fā)癥。予抗炎、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，患者心衰癥狀明顯改善，右上腹部疼痛消失，肝臟與膽囊恢復(fù)正常。病例3:男，72歲，自述感冒后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉，在村衛(wèi)生室以胃腸型感冒治療五天，感冒癥狀消失，惡心嘔吐、腹痛腹瀉現(xiàn)象緩解不明顯，又出現(xiàn)心慌、氣喘、咳嗽癥狀，尤以平臥、活動后明顯，痰為白色泡沫狀。詢問既往有反復(fù)左肩背部陣發(fā)性酸痛2年。

5、査體發(fā)現(xiàn)唇部紫紺、肝臟腫人、頸靜脈充盈明顯、雙肺濕性啰音、心率快、雙下肢水腫，按右心衰給予治療癥狀緩解。1.討論2.1心衰的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而得出的。首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。心衰的癥狀體征是診斷心衰的重要依據(jù)。疲乏、無力等由于心排血量減少的癥狀無特異性，診斷價值不大，而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝腫人、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。典型的慢性心衰診斷并不閑難。原奮心臟病或發(fā)生心力衰竭基礎(chǔ)的病人，如出現(xiàn)肺循環(huán)充血的癥狀和體征，不難診斷為左心衰竭;如出現(xiàn)體循環(huán)充血的癥狀和體征

6、，則不難診斷為右心衰竭。X線檢查、靜脈壓測定，?？商峁┰\斷依據(jù)。2.2呼吸困難是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。左心衰的老年患者發(fā)病初期有的僅表現(xiàn)為頻繁干咳或胸悶氣喘等呼吸道癥狀，尤以運(yùn)動或勞累時為甚，故稱為勞力性呼吸困難。這是因?yàn)檫\(yùn)動促使冋心血量增加，使肺瘀血加重。隨病情發(fā)展，嚴(yán)重者休總吋也感呼吸困難，以致被迫采取半臥位或坐位。冇的陣發(fā)性呼吸閑難常發(fā)生在夜間，患者在熟睡中被巨烈窒息感憋醒，被迫坐起，頻繁咳嗽，呼吸困難，有的出現(xiàn)紫鉗、冷汗，肺部聽到哮鳴音（心臟性哮喘），一些患者會咯大量泡沫樣血痰，發(fā)展成肺水腫，血壓下降，其至休克。所以，當(dāng)心衰以呼吸道癥狀為突

7、出表現(xiàn)吋，常被誤診為支氣管炎或哮喘發(fā)作。在診斷中座注意，心衰引起的咳嗽和哮喘癥狀與患者的體位關(guān)系密切，且癥狀常在夜間發(fā)作，而慢性支氣管炎或哮喘等疾病引起的咳嗽、哮喘癥狀與體位變化無關(guān)，切常常在清晨表現(xiàn)嚴(yán)重。還應(yīng)仔細(xì)尋找心衰的心臟病體征。如心臟擴(kuò)大、心律失常、原因不清的竇速等，反復(fù)聽診肺部濕啰音特別是雙肺底部，心尖區(qū)可奮舒張期奔馬律。由于肺泡和支氣管粘膜淤血，咳嗽和咯血也是左心衰竭的常見癥狀。另外，患者還表現(xiàn)為疲乏無力、失眠、心悸等，嚴(yán)重腦缺氧吋可出現(xiàn)嗜睡、眩暈，意識喪失，抽搐等。2.3上腹部脹滿是右心衰竭較早的癥狀，常伴冇食欲不振、惡心嘔吐及上腹部脹痛，此

8、多由于肝、脾及胃腸道充血所引起。肝臟充血、腫大并奮壓痛，急性右心衰