慢性阻塞性肺疾病

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1、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmoriarydisease,COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，但是可以預防和治療的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害。COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均居高不下。1992年在我國北部和中部地區(qū)，對102230名農村成人進行了調查，COPD的患病率為3％。近年來對我國7個地區(qū)20245名成年人進行調查，COPD的患病率占40歲以上人群的8.2％。因肺功能進行性

2、減退，嚴重影響患者的勞動力和生活質量。COPD造成巨大的社會和經濟負擔，根據(jù)世界銀行／世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，至2020年COPD將成為世界疾病經濟負擔的第五位。【病因與發(fā)病機制】確切的病因不清楚。但認為與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。這些反應存在個體易感因素和環(huán)境因素的互相作用。（一）吸煙為重要的發(fā)病因素，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2-8倍，煙齡越長，吸煙量越大，COPD患病率越高。煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學物質，如本章第一節(jié)所述香煙可損傷氣道上皮細胞和纖毛運動，促使支氣管黏液腺和杯狀細

3、胞增生肥大，黏液分泌增多，使氣道凈化能力下降。還可使氧自由基產生增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。（二）職業(yè)粉塵和化學物質接觸職業(yè)粉塵及化學物質，如煙霧、變應原、工業(yè)廢氣及室內空氣污染等，濃度過高或時間過長時，均可能產生與吸煙類似的COPD。（三）空氣污染大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細菌感染增加條件。（四）感染因素與慢性支氣管炎類似，感染亦是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。（五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用；

4、抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能，其中a1-抗胰蛋白酶（a1-AT）是活性最強的一種。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導致組織結構破壞產生肺氣腫。吸人有害氣體、有害物質可以導致蛋白酶產生增多或活性增強，而抗蛋白酶產生減少或滅活加快；同時氧化應激、吸煙等危險因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏，多見于北歐血統(tǒng)的個體，我國尚未見正式報道。（六）氧化應激有許多研究表明COPD患者的氧化應激增加。氧化物主要有超氧陰離子（O2-）、羥根（OH）、次氯酸（HClO）、H2O2和一氧化氮（NO）等。氧化物可直接作用并破

5、壞許多生化大分子如蛋白質、脂質和核酸等，導致細胞功能障礙或細胞死亡，還可以破壞細胞外基質；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促進炎癥反應，如激活轉錄因子NF-κB，參與多種炎癥因子的轉錄，如IL-8、TNF-а、NO誘導合成酶和環(huán)氧化物誘導酶等。（七）炎癥機制氣道、肺實質及肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變，中性粒細胞、巨噬細胞、T淋巴細胞等炎癥細胞均參與了COPD發(fā)病過程。中性粒細胞的活化和聚集是COPD炎癥過程的一個重要環(huán)節(jié)，通過釋放中性粒細胞彈性蛋白酶、中性粒細胞組織蛋白酶G、中性粒細胞蛋白酶3和基質金屬蛋白酶引起慢性黏液高分泌狀

6、態(tài)并破壞肺實質。（八）其他如自主神經功能失調、營養(yǎng)不良、氣溫變化等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。COPD發(fā)病機制見圖2-6-1。【病理改變】COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。支氣管黏膜上皮細胞變性、壞死，潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落。緩解期黏膜上皮修復、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成。杯狀細胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進，腔內分泌物儲留?；啄ぷ兒駢乃馈Ｖ夤芟袤w增生肥大，腺體肥厚與支氣管壁厚度比值常大于0.55-0.79（正常小于0.4）。各級支氣管壁均有多種炎癥細胞浸潤，以中性粒細胞、淋

7、巴細胞為主。急性發(fā)作期可見到大量中性粒細胞，嚴重者為化膿性炎癥，黏膜充血、水腫、變性壞死和潰瘍形成，基底部肉芽組織和機化纖維組織增生導致管腔狹窄。炎癥導致氣管壁的損傷-修復過程反復發(fā)生，進而引起氣管結構重塑、膠原含量增加及瘢痕形成，這些病理改變是COPD氣流受限的主要病理基礎之一。肺氣腫的病理改變可見肺過度膨脹，彈性減退。外觀灰白或蒼白，表面可見多個大小不一的大皰。鏡檢見肺泡壁變薄，肺泡腔擴大、破裂或形成大皰，血液供應減少，彈力纖維網(wǎng)破壞。細支氣管壁有炎癥細胞浸潤，管壁黏液腺及杯狀細胞增生、肥大，纖毛上皮破損、纖毛減少。有的管腔纖細

8、狹窄或扭曲擴張，管腔內有痰液存留。細支氣管的血管內膜可增厚或管腔閉塞。按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型（圖2-6-2）,全小葉型（圖2-6-3）及介于兩者之間的混合型三類。其中以小葉中央型為多見。小葉中央型是由于終末